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PIEDE TORTO NEI NEONATI. SEMPLICI REGOLE PER NON SBAGLIARE.

Esistono diverse tipologie di “piede torto“: piede torto posizionale, metatarso varo, piede equino-varo-supinato (piede torto classico), piede reflesso e piede talo-valgo-pronato. Ognuna di queste forme presenta caratteristiche peculiari, ed ogni tipologia di “piede torto” necessita di un differente trattamento.

Saper distinguere un piede torto classico da una delle altre forme è essenziale.

Ecco qui una scheda semplice, pensata per pediatri, studenti e chiunque si stia avvicinando all’ortopedia pediatrica!! Ideata dai medici di OrtoPediatria, che da anni si occupano di piede torto congenito e pubblicano lavori sull’argomento: Manuele Lampasi (uno dei pochi medici italiani certificati dalla Ponseti International Association), Camilla Bettuzzi e Giada Salvatori (formatesi rispettivamente a NY presso il centro Ponseti guidato dal Prof.Lehman e ad Iowa City con il Prof. Morcuende erede di Ignacio Ponseti).

Clicca qui per aprire la scheda I VARI TIPI DI PTC

ALTERAZIONI UNGUEALI NEL PIEDE TORTO

Le alterazioni ungueali nei bimbi affetti da piede torto congenito rappresentano fonte di preoccupazione da parte dei genitori. Spesso ci viene chiesto il motivo di tale alterazione.

Ecco una recente pubblicazione scientifica, nata da una collaborazione multispecialistica tra ortopedici e dermatologi, e che ha visto coinvolti i medici di OrtoPediatria.

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ORTOPEDIATRIA

MA QUESTA ECOGRAFIA DELLE ANCHE È FATTA BENE???

L’ecografia delle anche va eseguita a tutti:entro la prima settimana se è presente lo scatto di Ortolani, tra le 4 e le 6 settimane di vita in tutti gli altri casi.
Queste sono le raccomandazioni delle Società Italiane di Pediatria, Ortopedia Pediatrica e Radiologia Medica del 2020.
Tuttavia, non è sufficiente eseguire un’ecografia, è fondamentale che questa venga eseguita seguendo scrupolosamente le regole! E purtroppo ci accorgiamo che non sempre è così…

Allo scopo di migliorare la consapevolezza degli operatori sanitari, e di fornire lo uno strumento utile per orientarsi nella lettura delle ecografie delle anche del neonato, si è tenuto questa settimana il 2^ Live-Webinar di OrtoPediatria.

Il titolo? “Ma questa ecografia delle anche è fatta bene? Verifichiamolo insieme”.

Clicca sull’immagine per vedere il Webinar

A seguire è uscita anche la scheda dedicata, da seguire passo passo per iniziare a comprendere gli aspetti fondamentali delle ecografie delle anche.

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ORTOPEDIATRIA

UNA SETTIMANA DEDICATA ALLA NEURO-ORTOPEDIA PEDIATRICA

Le attività di OrtoPediatria di questa settimana sono state interamente dedicate alla Neuro-Ortopedia Pediatrica!!

Lunedì, infatti, si è tenuto il primo Live-Webinar di OrtoPediatria: “Come ridurre i problemi della lussazione delle anche nei bambini con Paralisi Cerebrale Infantile”. Un argomento che sta molto a cuore a tutti noi, e verso il quale vogliamo sensibilizzare genitori, caregivers, fisioterapisti e tutti gli altri operatori sanitari.

Se ve lo siete perso, potete rivederlo alla pagina FaceBook di OrtoPediatria:

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Inoltre, esce oggi un nuovo video sulle potenzialità della Chirurgia Funzionale Multi-Level nelle PCI:

In questo video un caso di un paziente adolescente, con grave quadro di deambulazione in flessione (Crouch) bilaterale che ne avrebbe gradualmente compromesso totalmente le capacità deambulatorie. Sottoposto a chirurgia multi-level prima ad un lato, e dopo poche settimane all’altro arto. Dopo la chirurgia trattato con fisioterapia e rieducazione funzionale intensiva precoce, con risultati funzionali sorprendenti e stabili a distanza di anni.

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ORTOPEDIATRIA

LE SFIDE DELL’ORTOPEDIA PEDIATRICA MODERNA

L’ortopedia pediatrica è solo piede piatto e plantari. Anche questo campo, assieme al resto della medicina, ha potuto sfruttare le evoluzioni e i nuovi strumenti che la tecnologia oggi mette a disposizione.

L’ortopedia pediatrica moderna è in grado di affrontare sfide impervie ed i casi più complicati, offrendo soluzioni incredibili.

Nel video, il caso di un bambino di 10 anni, affetto da una patologia ossea che ne aveva deformato gravemente gli arti inferiori. Dopo due complessi interventi chirurgici, e grazie all’impianto di fissatori esterni esapodalici, è stato possibile correggere gradualmente le deformità, fino ad ottenere il completo e corretto allineamento di entrambi gli arti inferiori.

Video Salek

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LA TRAZIONE A CEROTTO NELLA LUSSAZIONE DELLE ANCHE: È DAVVERO NECESSARIA?

In cosa consiste la trazione e quale scopo ha?

In caso di anca lussata, il primo obiettivo del trattamento è la riduzione dell’anca, ossia riportare la testa del femore all’interno dell’acetabolo.

E’ fondamentale però che questa riduzione venga eseguita in modo non forzato e seguendo tutte le regole di base del trattamento, così da ridurre il rischio principale, la necrosi avascolare dell’anca.

La riduzione può essere eseguita nella maggior parte dei casi per via ambulatoriale utilizzando il divaricatore adatto (Pavlik, divaricatori in flessione, ecc), specialmente nei casi diagnosticati precocemente.

In caso di insuccesso e nei bambini più grandicelli (al di sopra dei 6 mesi i divaricatori perdono di efficacia) il livello successivo di trattamento è rappresentato dalla “riduzione incruenta” (con o senza tenotomia degli adduttori): col bimbo addormentato, l’anca viene ridotta nella posizione corretta mediante opportune manovre, si verifica la centrazione con appositi esami diagnostici (ecografia, scopia, radiografia, artrografia) e si confeziona un apparecchio gessato per mantenere l’anca ridotta.

La trazione consiste nel fare precedere tale riduzione incruenta da un periodo (da una settimana a molte settimane) in cui il bambino viene posizionato nel letto con le gambe trazionate da pesetti, collegati alle gambe stesse attraverso un sistema di carrucole, corde e un fissaggio a cerotto alla cute. 

Lo scopo di questo periodo di trazione è molteplice:

  1. Dovrebbe rendere più efficace la riduzione, cioè rendere la percentuale di successo più elevata : in caso di insuccesso della riduzione incruenta, è necessario procedere con la “riduzione cruenta” (=chirurgica), cioè liberare/allungare chirurgicamente le strutture che impediscono la riduzione
  2. Dovrebbe rendere la riduzione meno forzata: allungando progressivamente le strutture accorciate (muscoli, tendini, capsule ecc), dovrebbe essere necessaria teoricamente meno forza (o generarsi meno tensione) per ridurre la testa femorale
  3. Questo dovrebbe di conseguenza ridurre il rischio di necrosi avascolare.

Viene pubblicata oggi una nuova Scheda di OrtoPediatria con argomento la trazione, uno degli aspetti più controversi ed ancora oggi dibattuti. Cerchiamo di fare chiarezza su cosa si tratta, gli scopi, le criticità e le diverse tipologie di trazione che ancora oggi vengono adoperate. Questa scheda si prefigge, inoltre, il difficile compito di analizzare la reale utilità e le indicazioni a tale metodica.

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Per approfondire, vai a leggere la nostra scheda completa sulla Trazione a Cerotto nella Lussazione delle Anche

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CONSIGLI (DA GENITORE A GENITORE) PER LA GESTIONE PRATICA DEI BIMBI CON DISPLASIA EVOLUTIVA DELL’ANCA

Questo articolo è frutto dell’esperienza di Valeria e Simone, genitori di Clara, una bimba trattata con divaricatori e gessi per una lussazione dell’anca, dalla loro disponibilità e dalla voglia di raccontarsi e di essere utili ad altri genitori che si ritroveranno in situazioni analoghe.

La pagina è concepita con l’intenzione di essere “aperta” a eventuali aggiunte o suggerimenti da parte di altri genitori che hanno avuto o avranno esperienze simili (inviare i suggerimenti a info@ortopediatria.org).

A Valeria, Simone e Clara, va tutto il ringraziamento nostro e di tante famiglie di bimbi con displasia evolutiva dell’anca!

“La nostra esperienza con la displasia dell’anca

“Quando alla nascita di un figlio ci viene comunicata questa patologia ci si sente come investiti da una doccia fredda. Questo perché si tratta di una problematica molto spesso sconosciuta a noi genitori, di cui si sente parlare poco, quindi è lecito sentirsi soli e spaesati visto che ci si trova a dover affrontare una cosa ignota. 

Ma di fronte alla sofferenza e alla preoccupazione emerge inaspettatamente una grande forza di volontà che aiuta ognuno, a modo proprio, ad accettare a tempo debito questo passaggio.

L’aspetto psicologico nell’affrontare e gestire questa situazione è determinante durante tutto il cammino. I bambini infatti, anche se appena nati, percepiscono gli stati d’animo di chi si prende cura di loro quindi, se noi ci sentiamo spaventanti e affranti, loro reagiranno con insofferenza all’immobilizzazione perché assorbiranno la nostra tensione, il nostro senso di impotenza. 

Oggettivamente vedere le gambine del proprio figlio bloccate da un tutore o da un gesso non è cosa facile, si vorrebbe abbracciare il nostro fagotto e sentire tutta la sua morbidezza invece, per più o meno tempo, ci si deve abituare a tenere in braccio un bimbo con dei sostegni rigidi, in modo scomodo e inusuale, ma quello che noi spesso dimentichiamo è che il loro spirito di adattamento è molto più sviluppato del nostro e loro risentono di questo blocco molto meno di quanto pensiamo.“

LCA
Clara in braccio al suo papà e sull’altalena

“Un’altra regola importante, durante il percorso della terapia,  è quella di rispettare i tempi indicati dai medici e mantenere il tutore secondo le indicazioni fornite, non fare mai di testa propria mossi dalla compassione o dallo sfinimento, i bambini devono stare con il tutore indossato come se quella fosse la loro condizione naturale quindi, toglierlo al cambio pannolino e/o al bagnetto, o mai se questa è l’indicazione del proprio ortopedico. 

Questa è la cosa migliore per loro che noi possiamo e dobbiamo fare, questo è l’unico modo corretto affinché il problema si risolva senza perdita di tempo prezioso.

Ciò significa che bisogna avere fiducia del medico che ha in cura il piccolo, si deve infatti percepire di essere in buone mani.”

Ecco qui i loro consigli pratici, uniti ai suggerimenti di altri genitori, buona lettura!

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LA DEAMBULAZIONE CON LE PUNTE “IN DENTRO”

Esce oggi una nuova scheda, riguardante un’altra comune problematica della deambulazione: i bambini che camminano con le punte “in dentro”.

Parliamo di antiversione femorale, una delle principali cause di questa anomalia della deambulazione in età pediatrica.

Clicca sull’immagine sottostante per scaricare la nostra ultima scheda!!

Per saperne di più, vai a leggere la scheda informativa completa: Deambulazione con le punte “in dentro”

ORTOPEDIATRIA

LA GAMBINA “CURVA” DEL NEONATO

Una nuova scheda, dedicata alle deformità della gamba del neonato.

Cosa differenzia le diverse forme (Tibia Recurvata, Ipoplasie, Pseudartrosi Congenita), quando sospettare una determinata patologia. Che futuro attende questi bambini?

Un valido aiuto per Pediatri, Neonatologi, Ortopedici non specializzati nel campo pediatrico e Fisioterapisti, per approcciarsi ed imparare a distinguere le diverse deformità della gamba che possono presentarsi già alla nascita.

Clicca sull’immagine per scaricare il PDF

Per saperne di più e leggere le schede specifiche per le diverse patologie, visita il Centro Specialistico di Deformità Congenite degli Arti Inferiori.

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LE SINOSTOSI TARSALI

Presentazione clinica delle sinostosi tarsali

Le sinostosi tarsali sono delle malformazioni per le quali le ossa del tarso (cioè della parte posteriore del piede: astragalo, calcagno, scafoide, cuneiformi, cuboide), invece di essere separate tra loro, presentano una o più connessioni che ne limitano o bloccano il movimento.

Sinostosi tra astragalo e calcagno sulla sinistra, normale aspetto sulla destra (immagine TC)

Si tratta di una problematica relativamente rara (riportata, a seconda delle casistiche, tra lo 0.03 e l’1% della popolazione sana) ma che deve essere tenuta ben presente quando si valutano e si trattano i piedi dei bambini.

La causa di questa anomalia non è conosciuta. Lo sviluppo fetale fisiologico prevede una progressiva segmentazione delle cartilagini del tarso; in caso di sinostosi, tale separazione risulta incompleta per un motivo non conosciuto. In qualche caso raro, è presente una familiarità.

Nel 50-60% dei casi, la condizione è bilaterale.

Le tipologie di sinostosi tarsali più frequenti sono quella tra astragalo e calcagno e quella tra calcagno e scafoide, ma sono possibili altri tipi di sinostosi, a volte anche contemporaneamente.

Anche se le sinostosi sono presenti generalmente fin dalla nascita, i sintomi si manifestano ad un’età più avanzata, man mano che le strutture cartilaginee ossificano e le richieste funzionali (ed il peso) del paziente aumentano: tipicamente i pazienti diventano sintomatici tra l’età di 12 e 15 anni nel caso di sinostosi astragalo-calcaneari e un po’ più precocemente (tra i 9  e i 12 anni) in caso di sinostosi calcaneo-scafoidee.

La presenza della sinostosi tarsale provoca dei sovraccarichi anomali a livello delle articolazioni del piede, che creano dolore e spasmo doloroso della muscolatura. Il dolore è per lo più riferito lateralmente (seno del tarso) o medialmente (sotto il malleolo mediale) o lungo l’arco plantare, specialmente nel corso di attività che prevedono il cammino o la corsa su superfici sconnesse (a causa della motilità ridotta della sottoastragalica). Spesso vengono riferiti episodi ripetuti di distorsione, proprio per la scarsa capacità del piede di adattarsi alle variazioni del terreno.

Inoltre si determina in genere una deformità del piede in piattismo, valgismo del retropiede e abduzione dell’avampiede.

Quando sospettare una sinostosi tarsale?

I pazienti con sinostosi tarsale possono presentarsi con un piede piatto o valgo-pronato doloroso: in questo caso si parla di piede piatto “rigido”. 

E’ fondamentale che il clinico sappia distinguere queste situazioni (più rare) dalle più comuni condizioni di piede piatto “flessibile”. Si rimanda alla relativa scheda. Ad esempio, l’utilizzo delle  classiche procedure chirurgiche correttive per piede piatto flessibile (artrorisi, calcaneo stop, ecc, vedi scheda) non ha la stessa efficacia in caso di piede piatto rigido e anzi può portare  un peggioramento della rigidità, se non si riconosce e tratta adeguatamente la sinostosi.

La caratteristica principale di un piede piatto rigido da sinostosi è la ridotta motilità dell’articolazione sottoastragalica. Questo si evidenzia clinicamente sia alle manovre passive che attive. Passivamente, nel muovere il retropiede, si apprezza uno scarso movimento di inversione ed eversione; in qualche caso è presente una vera e propria contrattura del piede (“piede contratto”) per uno spasmo doloroso dei muscoli peronei che impediscono i movimenti di inversione del piede e lo portano ancora di più in pronazione. Attivamente, se si richiede al paziente di alzarsi sulla punta dei piedi, non si osserva  la fisiologica inversione del tallone che si osserva invece nel piede piatto flessibile.

In questi casi è opportuno richiedere un approfondimento diagnostico.

Quali indagini richiedere in caso di sospetta sinostosi tarsale?

La presenza di una sinostosi tarsale può essere sospettata già a partire dal semplice esame radiografico sulla base di alcuni segni indiretti (ad esempio, la presenza di un osteofita sul collo dell’astragalo). In caso di sospetto clinico di sinostosi, come primo approccio, può essere utile richiedere insieme alle radiografie del piede in 2 proiezioni sotto carico, anche una proiezione obliqua del piede, che può evidenziare agevolmente una sinostosi tra calcagno e scafoide (ma che non consente di evidenziare altre tipologie di sinostosi).

a) Radiografia in proiezione laterale: è visibile aspetto “a naso di formichiere” per la connessione tra calcagno e scafoide. b)Proiezione obliqua: sinostosi calcaneo-scafoidea incompleta

L’esame migliore per lo studio delle sinostosi è senz’altro la TC, che consente di evidenziarne la sede, la tipologia (alcune fusioni sono complete, altre sono incomplete o fibrose) e l’estensione (a volte si tratta di fusioni limitate, a volte di blocchi molto estesi in cui è difficile ipotizzare un ripristino della motilità).

Immagini TC. a) ricostruzione frontale, sinostosi astragalo-calcaneare bilaterale; b) ricostruzione 3D di sinostosi calcaneo-scafoidea incompleta

La RM ha anche un ruolo e può essere considerata come approccio iniziale per limitare l’esposizione alle radiazioni connesse all’esecuzione della TC.

Immagine RM: sinostosi astragalo-calcaneare

Il trattamento delle sinostosi tarsali

In caso di dolore, può essere indicato un tentativo di trattamento non chirurgico mediante ortesi, fisioterapia o immobilizzazione a seconda del quadro clinico presente. 

In caso di fallimento di questo approccio, è indicato un trattamento chirurgico, che in genere comprende:

– la resezione della sinostosi

– l’interposizione di tessuto per evitare il rischio di nuova ossificazione della sinostosi

– eventualmente la correzione della valgo-pronazione associata (artrorisi, calcaneo stop, osteotomie, ecc)

Sinostosi calcaneo-scafoidea. Viene trattata attraverso un accesso dorsolaterale; una volta identificati gli estremi della sinostosi, la si reseca avendo cura di non danneggiare le articolazioni vicine, di non lasciare ponti di fusione plantarmente e di non eccedere nella resezione. Per l’interposizione, può essere utilizzato il muscolo pedidio o in alternativa del tessuto adiposo locale o della cera per osso. 

Sinostosi astragalo-calcaneare. La resezione di queste sinostosi è più complessa rispetto a quella delle sinostosi calcaneo-scafoidee. La sinostosi viene trattata mediante un accesso mediale, lavorando in profondità rispetto alla guaina del tibiale posteriore e dei flessori delle dita. Spesso la fusione non è visualizzabile direttamente e deve essere identificata indirettamente ricercando l’articolazione “libera” anteriormente e posteriormente alla sinostosi stessa.

Immagine intra-operatoria dopo liberazione di sinostosi astragalo-calcaneare (accesso mediale)

L’interposizione può essere eseguita mediante apposizione di cera per osso, tessuto adiposo locale o tessuto di banca dell’osso (ad esempio, fascia lata).

In caso di sinostosi molto estese o in caso di mancata risoluzione dei sintomi dopo resezione della sinostosi, è indicato un intervento di artrodesi della sottoastragalica.

I risultati della chirurgia per le sinostosi

I risultati a lungo termine della resezione delle sinostosi tarsali sono in generali buoni. Gli insuccessi possono essere legati a una resezione incompleta o al trattamento di sinostosi molto estese, cioè che coinvolgono una larga parte dell’articolazione sottoastragalica.

Studi di gait analysis hanno però sottolineato come anche nei pazienti che mostrano miglioramento della motilità sottoastragalica passiva e risoluzione dei disturbi, può residuare una limitazione dei movimenti di inversione-eversione nel cammino o nella corsa e una non completa normalizzazione delle pressioni plantari nel passo.

In sostanza, grazie all’intervento chirurgico è possibile ripristinare la motilità a tale livello e risolvere la sintomatologia, ma non è possibile normalizzare completamente un piede sviluppatosi con una malformazione più o meno estesa, e di questo deve essere informata la famiglia.

Bibliografia essenziale

Kothari A, Masquijo J. Surgical treatment of tarsal coalitions in children and adolescents.EFORT Open Rev. 2020 Feb 26;5(2):80-89.

Docquier PL, Maldaque P, Bouchard M. Tarsal coalition in paediatric patients. Orthop Traumatol Surg Res. 2019 Feb;105(1S):S123-S131

Guignand D, Journeau P, Mainard-Simard L, et al: Child calcaneonavicular coalitions: MRI diagnostic value in a 19-case series, Orthop Traumatol Surg Res97:67, 2011

Hetsroni I, Ayalon M, Mann G, et al: Walking and running plantar pressure  analysis  before  and  after  resection  of  tarsal  coalition, Foot Ankle Int28:575, 2007.

Hetsroni I, Nyska M, Mann G, et al: Subtalar kinematics following resection of tarsal coalition, Foot Ankle Int29:1088, 2008.

Mubarak  SJ, Patel  PN,  Upasani  VV,  et  al:  Calcaneonavicular coalition: treatment by excision and fat graft, J Pediatr Orthop 29:418, 2009

ORTOPEDIATRIA

IL METATARSO VARO

Il metatarso varo, una forma di piede torto?

Tutte le posizioni anomale dei piedi alla nascita appartengono in senso lato alla categoria «Piede Torto Congenito» (PTC). Questo termine però può generare confusione, perché esistono diverse tipologie di PTC in senso lato, con caratteristiche (morfologia, trattamento e prognosi) molto differenti tra loro:

  1. Piede equino-varo-supinato (80% dei casi): vedi scheda. L’ortopedico generalmente usa il termine di piede torto o piede torto «vero» solo per questa categoria.
  1. Metatarso varo (o addotto) (5%)
  1. Piede talo-valgo-pronato (10%)
  1. Piede reflesso o astragalo verticale (5%).

Come distinguere clinicamente le varie forme di piede torto? Vedi scheda “Il Piede Torto nei neonati”

Il metatarso varo (o addotto). Caratteristiche cliniche e diagnosi.

Il piede alla nascita si presenta con tre caratteristiche essenziali:

  • una eccessiva deviazione verso l’interno dell’avampiede rispetto al retropiede
  • il bordo laterale del piede risulta convesso (e non dritto)
  • il piede può comunque essere dorsiflesso (cioè è possibile muovere la caviglia verso l’alto) di almeno 15-20°.
MTT VARO

Nel metatarso varo, possono inoltre essere presenti altre caratteristiche:

  • può essere presente una profonda plica mediale (a livello della parte interna della pianta del piede), indice di una maggior severità della deformità
  • può essere presente un accentuato cavismo del piede, cioè un incremento della volta plantare: questo spesso si manifesta come un indurimento o convessità a livello della parte esterna del dorso del piede
  • il retropiede, rispetto all’asse della gamba può avere assetto variabile: per lo più è in posizione neutra, ma non è infrequente che sia in lieve varismo o in lieve valgismo. 
MTT VARO
a) plica mediale; b) cavismo con prominenza ossea dorsolaterale; c) varismo del retropiede rispetto all’asse della gamba

  • Nei casi in cui il retropiede è in valgismo marcato, l’assetto viene definito “a Zeta” o “a Serpentina” (Skewfoot), proprio perché la parte posteriore del piede punta in fuori e la parte anteriore punta in dentro: si tratta di una deformità più complessa da trattare rispetto al metatarso varo.
Piede a Zeta (Skewfoot): è presente un’alterazione complessa del mediopiede 

LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL METATARSO VARO

Alla nascita il metatarso varo deve essere differenziato principalmente dal piede torto congenito equino-varo-addotto-supinato (PTC EVS). È fondamentale distinguere le due forme, che necessiteranno di trattamenti molto differenti.

Entrambe le forme presentano adduzione del piede, cioè se si guarda il piede da sotto è presente una convessità del bordo esterno, con deviazione verso l’interno della parte anteriore rispetto a quella posteriore. 

In entrambe le forme può essere presente una deviazione in varismo del tallone rispetto all’asse della gamba (ma in genere tale deviazione, se presente, è molto modesta e facilmente correggibile nel metatarso varo, mentre è costantemente presente nel PTC EVS).

Quello che è presente nel PTC EVS e non nel metatarso varo è l’equinismo. Nel metatarso varo, è possibile flettere la caviglia verso l’alto di almeno 15/20° (tale movimento è limitato nel PTC EVS), la punta del calcagno è palpabile in fondo al tallone (cioè il calcagno non è risalito) e in genere non sono presenti pliche posteriori a livello del tendine di Achille (tipiche del PTC EVS).

Piede torto equino-varo-supinato destro. Anche se apparentemente molto simile a un metatarso varo (a,b), l’impossibilità di flettere il piede verso l’alto (c) consente di porre diagnosi correttamente. Il piede sinistro (d) è invece un metatarso varo con dorsiflessione normale

Non è raro che le forme lievi di metatarso varo non vengano diagnosticate (o adeguatamente trattate) alla nascita o nei primi mesi di vita e che i genitori se ne accorgano all’inizio della deambulazione autonoma, quando vedono il bambino camminare con le punte dei piedi orientate all’interno. In questi casi, il pediatra e l’ortopedico pediatrico dovranno differenziare questa deformità da altre possibili cause di cammino con punte all’interno (cosiddetto in-toe walking) come l’aumentata intratorsione tibiale e l’aumentata antiversione femorale.

Le cause del metatarso varo.

La causa più frequente che conduce a questa deformità è un malposizionamento intrauterino del piede nell’ultimo periodo di gravidanza, collegato a condizioni come elevato peso alla nascita, scarso liquido amniotico, gemellarità, ecc.

In qualche caso, è possibile rilevare una condizione di adduzione già all’ecografia morfologica (casi per lo più diagnosticati come PTC EVS in gravidanza e poi come metatarso varo alla nascita). In questi casi è possibile ipotizzare altre cause sottostanti (genetiche, ecc).

A livello anatomico va considerata la possibilità di inserzioni anomale del tibiale anteriore (più plantari a livello del cuneiforme mediale), di contratture capsulo-legamentose e di possibili squilibri muscolari.

Quanto è grave il metatarso varo?

Per valutare la gravità della condizione occorre considerare due aspetti: la morfologia a riposo e la correggibilità.

A) MORFOLOGIA A RIPOSO

Normalmente se si osserva il piede da sotto e si traccia la bisettrice della parte posteriore del piede stesso, questa linea dovrebbe ricadere nello spazio tra il 2° e il 3° dito

Se questa bisettrice ricade più lateralmente a questo spazio, il piede è via via più grave, secondo la classificazione descritta da Bleck (J Pediatr Orthop, 1983)

– LIEVE: la bisettrice intercetta il 3° dito

– MODERATO: la bisettrice ricade fra il 3° e il 4° dito;

– GRAVE : la bisettrice ricade oltre il 4° dito.

Morfologia normale del piede (a). Metatarso varo lieve (b), moderato (c) e grave (d) secondo la classificazione di Bleck

B) RIDUCIBILITÀ

E’ fondamentale valutare quanto la deformità sia riducibile attraverso una manovra correttiva passiva del piede.

A tal fine, è necessario bloccare saldamente con due dita la parte posteriore del piede (un dito esercita la controspinta a un livello poco più prossimale della parte più prominente del bordo esterno, vedi scheda sulle manipolazioni) e correggere progressivamente la parte anteriore portandola verso l’esterno. Normalmente il piede può essere abdotto, cioè ipercorretto, senza tensione.

Manovra manipolativa per verificare la correggibilità della deformità

La deformità potrà dunque essere considerata:

– LIEVE o FLESSIBILE: se l’avampiede può essere abdotto oltre la linea mediana del piede con lieve tensione;

– MODERATO o PARZIALMENTE FLESSIBILE: se l’avampiede può essere abdotto sino alla linea  mediana del piede, ma non oltre;

– GRAVE o RIGIDO: non è possibile abdurre l’avampiede fino alla linea mediana.

Il trattamento del metatarso varo.

Il trattamento da applicare dipende dalla gravità della deformità.

Nella maggior parte dei casi lievi o flessibili, la deformità si risolve spontaneamente o con semplici manipolazioni (vedi scheda). E’ necessario comunque eseguire dei controlli per verificare l’avvenuta risoluzione del quadro.

Nel caso di metatarso varo più accentuato, viene comunque consigliato nelle prime settimane di vita un primo approccio con manipolazioni e una rivalutazione successiva. In caso di deformità persistente, le opzioni terapeutiche prevedono l’applicazione di gessi correttivi o di ortesi.

Occorre specificare che l’applicazione di gessi correttivi richiede esperienza e una tecnica differente rispetto alla metodica di Ponseti (essendo differente la problematica di base rispetto al PTC EVS). In genere è sufficiente un ciclo di 1-3 gessi da 7/14 gg ciascuno. 

Metatarso varo: aspetto prima (a) e dopo (b) trattamento con gessi correttivi

Anche le ortesi utilizzate sono differenti rispetto al metodo Ponseti e non richiedono l’applicazione di una barra tra i due piedi.

Si utilizzano per lo più tutori con uno snodo sotto il piede che consente di correggere l’avampiede rispetto al retropiede (per es. Bebax).

Esempio di ortesi Bebax con snodo

In genere vengono utilizzati i gessi nei casi più rigidi di metatarso varo (o con età più avanzata) e le ortesi nei casi parzialmente flessibili. Le ortesi vengono inoltre spesso utilizzate nel mantenimento post-gesso, per limitare il rischio che la deformità recidivi. 

Uno studio recente  ha rivelato risultati sovrapponibili con entrambi i trattamenti ma un minor costo del trattamento con ortesi (Herzenberg JE. Resistant metatarsus adductus: prospective randomized trial of casting versus orthosis. Orthop Sci 2014).

Il trattamento chirurgico (release delle parti molli, osteotomie, doppie osteotomie, ecc)  è estremamente raro e riservato a bambini più grandicelli che presentano deformità persistenti e disturbi (dolore e ulcerazioni dovuti alla frizione dei piedi nelle calzature).

Metatarso varo prima (a) e dopo (b) trattamento chirurgico (doppia osteotomia)

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