Ortopediatria

LA CHIRURGIA PER PIEDE PIATTO NEL BAMBINO: È TEMPO PER UNA RIFLESSIONE?

Vostro figlio è stato da poco visitato e vi è stato consigliato un intervento chirurgico “facile” per correggere il piede piatto, ma avete molti dubbi?

Vi hanno detto che deve essere operato per evitare problemi futuri, ma in questo momento lui sta bene e non lamenta disturbi?

Purtroppo non siete i soli in questa condizione. E giustamente avete i dubbi che ogni genitore avrebbe: “Sto facendo la cosa giusta? Mi hanno detto che o faccio l’intervento in questa fascia di età o non potrò più farlo…”

Sono numerose le domande che rimangono aperte, soprattutto se si parla di chirurgia: proviamo a rispondere a qualcuna di queste!

IL PIEDE PIATTO: QUALE SAREBBE LA SUA STORIA NATURALE?

Il piede piatto rappresenta uno dei motivi più frequenti per cui viene richiesta una visita di ortopedia pediatrica, e, purtroppo, esso rappresenta anche uno degli ambiti più controversi. Tanto per cominciare, non esiste una definizione univoca per questa problematica. Secondo molti, il piede piatto rappresenta semplicemente una conformazione normale, nell’ambito della normale variabilità degli individui, e non può essere interpretato come una “deformità”. In effetti, la fase di pronazione (si parla di piede piatto pronato) rappresenta una delle fasi del normale appoggio del ciclo del passo.

Recenti studi di meta-analisi hanno evidenziato l’assenza di una definizione comunemente accettata per il piede piatto e di un comune metodo di valutazione. Questo porta a difficoltà nelle analisi epidemiologiche sia in età pediatrica, che nell’adulto, e conseguente difficoltà nel trarre conclusioni rigorose e scientifiche in molti studi.

Nei bambini che iniziano a camminare, la volta plantare è fisiologicamente piatta per la presenza di abbondante tessuto adiposo sottocutaneo nella parte plantare del piede; tale tessuto con la crescita si atrofizza. Inoltre, fisiologicamente il piede mostra uno sviluppo progressivo dell’arcata plantare, dell’appoggio del piede e un miglioramento del valgismo del tallone nel corso dei primi dieci anni di vita circa.

In sostanza, un’elevata percentuale di bambini presenta un piede piatto flessibile, che nella stragrande maggioranza dei casi andrà incontro a risoluzione spontanea.

Purtroppo, anche se la maggior parte andrà incontro a risoluzione, non esistono studi o metodologie o scale di valutazione che possano aiutare a prevedere quali piedi non mostreranno questo sviluppo fisiologico e rimarranno piatti.

L’altro aspetto però importante da sottolineare è anche che una grande percentuale di piedi che rimarranno piatti in età adulta non mostrerà conseguenze funzionali significative o problematiche cliniche e non necessiterà di chirurgia.

QUANDO È INDICATO UN TRATTAMENTO CHIRURGICO PER PIEDE PIATTO NEL BAMBINO?

E’ indicato nei pazienti che presentino qualche disturbo. 

Il bambino con piede piatto candidato alla chirurgia è principalmente quello che lamenta dolore. Tale dolore è generalmente riferito nella zona plantare-interna del piede o nella zona laterale (seno del tarso), è di tipo meccanico (cioè è correlato all’attività e non è presente di solito a riposo), deve essere significativo e rappresentare una limitazione funzionale per il bimbo, si accompagna spesso a una sensazione di facile stancabilità del bimbo nei muscoli della gamba, non si accompagna a segni di infiammazione (gonfiore, arrossamento, calore, versamento). Inoltre, non risponde a un ciclo di trattamento conservativo.

LA CHIRURGIA “PREVENTIVA “ O “PROFILATTICA” PER PIEDE PIATTO È GIUSTIFICATA?

“Mio figlio sta bene, non ha nessun sintomo e pratica sport, mi hanno detto però che, a causa del piede piatto, potrebbe avere disturbi da grande e quindi sarebbe meglio intervenire”. 

Spesso l’intervento viene proposto a bambini che svolgono una vita normale, suggerendo che se non viene operato, potrebbero manifestarsi in futuro dolori o problematiche a livello di piedi, ginocchia o mal di schiena.

Bisogna fare chiarezza!

E’ vero che alcuni piedi piatti potrebbero manifestare problematiche, ma questo succede in casi rari e non esistono studi che abbiano chiaramente dimostrato quali sono i piedi che nel tempo manifesteranno queste problematiche. 

La decisione chirurgica in questi casi, quindi, deve essere davvero una decisione ponderata, valutando rischi e benefici e va discussa con la famiglia chiaramente. 

Occorre prospettare alle famiglie le percentuali di successo e insuccesso e il rischio di possibili complicanze. Ad esempio, un bambino che non ha alcun disturbo ma presenta un piede piatto potrebbe in qualche caso a seguito dell’intervento arrivare ad avere un piede morfologicamente ben allineato ma con episodi di dolore. E questa situazione è difficilmente giustificabile.

IN COSA CONSISTE LA CHIRURGIA CORRETTIVA PER IL PIEDE PIATTO SINTOMATICO?

Esistono numerose procedure chirurgiche per la correzione del piede piatto

  • Artrorisi (calcaneo stop, endortesi, ecc)
  • Osteotomie
  • Artrodesi (fusioni di articolazioni)

Mentre le osteotomie e artrodesi sono tipiche del piede piatto a fine crescita, le artrorisi trovano il loro campo di applicazione nel bambino in accrescimento.

Le artrorisi sono procedure relativamente semplici. Si tratta di procedure caratterizzate dall’applicazione di un impianto (vite, spaziatore, ecc) a livello del seno del tarso. Tale impianto modifica i rapporti tra le due ossa che costituiscono la parte posteriore del piede (viene sollevato l’astragalo, che era scivolato, e viene fornito uno stop all’eccessiva inclinazione del calcagno). Viene inoltre ipotizzato anche un effetto “propriocettivo” cioè di stimolazione delle fibre nervose presenti a questo livello, che avrebbe nel tempo l’effetto di stimolare la formazione della volta plantare. La ferita chirurgica è molto piccola ed il recupero funzionale è piuttosto rapido: in genere al paziente è concesso di camminare quasi subito, con calzature alte o con tutori di protezione; possono essere associati, se necessario, tempi chirurgici accessori (allungamento del tendine di Achille, ripresa mediale, resezione scafoide accessorio, ecc).

Generalmente queste procedure trovano indicazione e hanno i migliori risultati tra i 9 e i 12 anni. In questa fascia di età la procedura sfrutta la crescita del piede, che viene modificato nella sua morfologia mentre sta crescendo; con la crescita, le strutture si riadattano alla nuova situazione. Col tempo, la presenza dell’impianto non è più necessaria e la vite può essere rimossa o riassorbirsi. 

È importante tuttavia tenere presente che questa fascia di età rappresenta una regola generale ma non rigida, ed è da rivalutare nel singolo paziente. 

La revisione della letteratura più recente circa il trattamento del piede piatto con artrorisi non offre certezze assolute. La maggior parte degli autori riporta (e questa è la nostra stessa esperienza), nei pazienti in età pediatrica con piede piatto flessibile sintomatico buoni risultati in termini di soddisfazione, qualità di vita e correzione radiografica, e ritorno all’attività sportiva.

E’ stato riportato un tasso di complicanze,  tra il 3,5 e il 19,3%. Le principali sono: problematiche chirurgiche: (iper/ipocorrezione, estrusione dell’impianto, errata dimensione dell’impianto), problematiche del materiale (rottura, degradazione), problematiche biologiche (sinoviti, reazioni da corpo estraneo, infezioni, dolore ricorrente/persistente, contrattura dei peronei, fratture del calcagno, ecc). A queste si aggiunge la possibile perdita di correzione nel tempo, dopo il riassorbimento o la rimozione dell’impianto stesso.

Considerazioni finali: un intervento semplice ed efficace, ma con le giuste indicazioni!

La procedura di artrorisi rappresenta effettivamente una procedura di semplice esecuzione e con risultati buoni nel breve termine nella maggior parte dei casi.

E’ fondamentale che tale indicazione venga proposta con le giuste indicazioni, principalmente in pazienti con piedi piatti sintomatici, pena l’esposizione dei bambini a un rischio di complicanze difficilmente giustificabili

Per saperne di più vai a leggere le nostre schede sull’argomento:

Piede piatto nel bambino: è davvero necessario un intervento chirurgico?

Piede piatto nel bambino: aspetti clinici semplificati per genitori e pediatri

Piede piatto: problema dell’ortopedico o del pediatra?

Piede piatto nel bambino: quando è indicato un trattamento chirurgico?

Piede piatto: interventi chirurgici. Evidenze scientifiche per una scelta consapevole e condivisa.

TOE WALKING (DEAMBULAZIONE SULLE PUNTE), QUADRO FISIOLOGICO O DEVO PREOCCUPARMI?

Molti genitori richiedono una visita ortopedica perché il loro figlio “cammina sempre in punta di piedi”, “se lo sgridiamo e si concentra cammina bene, ma appena si distrae torna sulle punte dei piedi”, “consuma la suola delle scarpe tutta davanti”.

Cosa è il Toe Walking?

Questo tipo di cammino, prevalentemente o costantemente in punta di piedi, viene definito “Toe-Walking” e può rappresentare un momento fisiologico dello sviluppo del bambino o essere sintomo di una patologia sottostante.

Questa scheda vi aiuterà a chiarirvi le idee!!!

PIEDE TORTO NEI NEONATI. SEMPLICI REGOLE PER NON SBAGLIARE.

Esistono diverse tipologie di “piede torto“: piede torto posizionale, metatarso varo, piede equino-varo-supinato (piede torto classico), piede reflesso e piede talo-valgo-pronato. Ognuna di queste forme presenta caratteristiche peculiari, ed ogni tipologia di “piede torto” necessita di un differente trattamento.

Saper distinguere un piede torto classico da una delle altre forme è essenziale.

Ecco qui una scheda semplice, pensata per pediatri, studenti e chiunque si stia avvicinando all’ortopedia pediatrica!! Ideata dai medici di OrtoPediatria, che da anni si occupano di piede torto congenito e pubblicano lavori sull’argomento: Manuele Lampasi (uno dei pochi medici italiani certificati dalla Ponseti International Association), Camilla Bettuzzi e Giada Salvatori (formatesi rispettivamente a NY presso il centro Ponseti guidato dal Prof.Lehman e ad Iowa City con il Prof. Morcuende erede di Ignacio Ponseti).

Clicca qui per aprire la scheda I VARI TIPI DI PTC

L’ORTOPEDIA PEDIATRICA INCONTRA L’OSTEOPATIA: I MEDICI DI ORTOPEDIATRIA TENGONO LEZIONI PER LA SCUOLA ITALIANA DI OSTEOPATIA PEDIATRICA

Il medici di OrtoPediatria Manuele Lampasi, Camilla Bettuzzi e Giada Salvatori, insieme al chirurgo vertebrale Francesco Lolli, hanno partecipato alla didattica della Scuola Italiana di Osteopatia Pediatrica SIOP di Firenze, con lezioni sul tema lussazione congenita dell’anca, piede torto congenito, NeuroOrtopedia, dismetrie/eterometrie, ginocchio varo e valgo, morbo di Perthes, epifisiolisi, generalità sulle fratture in età pediatrica, scoliosi a esordio precoce, scoliosi dell’adolescente.

Nel dibattito si sono analizzate possibili convergenze con l’Osteopatia pediatrica.

https://www.facebook.com/pg/ScuolaItalianaOsteopatiaPediatrica/posts/

I PIEDI TORTI DEI MASCHI E DELLE FEMMINE HANNO GRAVITÀ SIMILE, MA I CASI BILATERALI SONO PIÙ GRAVI DI QUELLI MONOLATERALI

Lo afferma uno studio sul piede torto congenito, pubblicato nelle scorse settimane dagli ortopedici pediatrici Giada Salvatori, Manuele Lampasi e Camilla Bettuzzi del team di OrtoPediatria sul Journal of Children’s Orthopaedics, la rivista di riferimento della Società Europea di Ortopedia Pediatrica (EPOS). Allo studio hanno contribuito anche ex colleghi dell’Ospedale Pediatrico Meyer di Firenze. 

Il piede torto colpisce entrambe i piedini in circa metà dei casi, mentre in un’altra metà di casi, la condizione è presente su un solo lato. Inoltre i maschi sono colpiti con una frequenza doppia rispetto alle femmine.

Gli autori hanno analizzato in modo prospettico 97 bambini con piede torto congenito idiopatico valutandone le caratteristiche e la gravità (secondo la classificazione Dimeglio e Pirani, le più utilizzate al mondo).

Sia la gravità che il numero di gessi che la percentuale di tenotomie sono risultati significativamente più elevati nel gruppo di bambini colpiti bilateralmente.

Distribuzione dei punteggi di gravità secondo Dimeglio in caso di piede torto monolaterale e bilaterale. La linea orizzontale nei box rappresenta la mediana, gli estremi dei box rappresentano il 25° e 75° percentile

Un’altra caratteristica riscontrata, è che nei piedi torti bilaterali, il piede destro e il sinistro sono altamente correlati tra loro in termini di gravità iniziale (semplificando, è molto probabile che i due piedi abbiano una gravità molto simile e richiedano lo stesso numero di gessi).

Correlazione tra gravità (Punteggio Dimeglio) del piede destro e piede sinistro nei casi bilaterali

Quali sono le implicazioni di questi risultati per i futuri studi sul piede torto congenito?

Innanzitutto, i piedi torti monolaterali e bilaterali rappresenterebbero in realtà due “popolazioni” differenti, sia come caratteristiche cliniche che dal punto di vista patogenetico: facendo supporre una forte componente genetica sull’espressività dei casi bilaterali.

Le cause del piede torto congenito non sono ancora del tutto note, ma sono di tipo multifattoriale, cioè legate a diversi fattori ambientali e genetici. Studi epidemiologici come questo pubblicato dai medici di OrtoPediatria servono da supporto per comprendere meglio le cause alla base di questa patologia.

Un’altra importante implicazione dello studio coinvolge i ricercatori che lavorano in questo ambito. Il piede destro e il piede sinistro di un bimbo con piede torto sono fortemente correlati (in termini di gravità, numero di gessi e percentuale di tenotomie). Questo deve essere considerato nei futuri studi sull’argomento. 

Ad esempio in molti studi, per incrementare il numero di dati analizzati, si tende a considerare  nelle analisi il numero di piedi totali come se fossero elementi separati tra loro, ma questo non è corretto dal punto di vista statistico: andrebbero effettuate delle correzioni per superare questa criticità (ad esempio, analizzare solo il piede più grave), anche se questo implica una riduzione del numero totale di casi.

L’altro dato interessante emerso dallo studio è che non vi sono invece differenze di gravità dei piedi torti dei maschi e delle femmine.

Ecco il link al full-text dell’articolo sul sito del Journal of Children’s Orthopaedics:

https://online.boneandjoint.org.uk/doi/full/10.1302/1863-2548.14.190184