Ortopediatria

La deambulazione con le punte “IN DENTRO”

Esce oggi una nuova scheda, riguardante un’altra comune problematica della deambulazione: i bambini che camminano con le punte “in dentro”.

Parliamo di antiversione femorale, una delle principali cause di questa anomalia della deambulazione in età pediatrica.

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Per saperne di più, vai a leggere la scheda informativa completa: Deambulazione con le punte “in dentro”

ORTOPEDIATRIA

La gambina “CURVA” del neonato

Una nuova scheda, dedicata alle deformità della gamba del neonato.

Cosa differenzia le diverse forme (Tibia Recurvata, Ipoplasie, Pseudartrosi Congenita), quando sospettare una determinata patologia. Che futuro attende questi bambini?

Un valido aiuto per Pediatri, Neonatologi, Ortopedici non specializzati nel campo pediatrico e Fisioterapisti, per approcciarsi ed imparare a distinguere le diverse deformità della gamba che possono presentarsi già alla nascita.

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Per saperne di più e leggere le schede specifiche per le diverse patologie, visita il Centro Specialistico di Deformità Congenite degli Arti Inferiori.

ORTOPEDIATRIA

Le Sinosi Tarsiali

Presentazione clinica delle sinostosi tarsali

Le sinostosi tarsali sono delle malformazioni per le quali le ossa del tarso (cioè della parte posteriore del piede: astragalo, calcagno, scafoide, cuneiformi, cuboide), invece di essere separate tra loro, presentano una o più connessioni che ne limitano o bloccano il movimento.

Sinostosi tra astragalo e calcagno sulla sinistra, normale aspetto sulla destra (immagine TC)

Si tratta di una problematica relativamente rara (riportata, a seconda delle casistiche, tra lo 0.03 e l’1% della popolazione sana) ma che deve essere tenuta ben presente quando si valutano e si trattano i piedi dei bambini.

La causa di questa anomalia non è conosciuta. Lo sviluppo fetale fisiologico prevede una progressiva segmentazione delle cartilagini del tarso; in caso di sinostosi, tale separazione risulta incompleta per un motivo non conosciuto. In qualche caso raro, è presente una familiarità.

Nel 50-60% dei casi, la condizione è bilaterale.

Le tipologie di sinostosi tarsali più frequenti sono quella tra astragalo e calcagno e quella tra calcagno e scafoide, ma sono possibili altri tipi di sinostosi, a volte anche contemporaneamente.

Anche se le sinostosi sono presenti generalmente fin dalla nascita, i sintomi si manifestano ad un’età più avanzata, man mano che le strutture cartilaginee ossificano e le richieste funzionali (ed il peso) del paziente aumentano: tipicamente i pazienti diventano sintomatici tra l’età di 12 e 15 anni nel caso di sinostosi astragalo-calcaneari e un po’ più precocemente (tra i 9  e i 12 anni) in caso di sinostosi calcaneo-scafoidee.

La presenza della sinostosi tarsale provoca dei sovraccarichi anomali a livello delle articolazioni del piede, che creano dolore e spasmo doloroso della muscolatura. Il dolore è per lo più riferito lateralmente (seno del tarso) o medialmente (sotto il malleolo mediale) o lungo l’arco plantare, specialmente nel corso di attività che prevedono il cammino o la corsa su superfici sconnesse (a causa della motilità ridotta della sottoastragalica). Spesso vengono riferiti episodi ripetuti di distorsione, proprio per la scarsa capacità del piede di adattarsi alle variazioni del terreno.

Inoltre si determina in genere una deformità del piede in piattismo, valgismo del retropiede e abduzione dell’avampiede.

Quando sospettare una sinostosi tarsale?

I pazienti con sinostosi tarsale possono presentarsi con un piede piatto o valgo-pronato doloroso: in questo caso si parla di piede piatto “rigido”. 

E’ fondamentale che il clinico sappia distinguere queste situazioni (più rare) dalle più comuni condizioni di piede piatto “flessibile”. Si rimanda alla relativa scheda. Ad esempio, l’utilizzo delle  classiche procedure chirurgiche correttive per piede piatto flessibile (artrorisi, calcaneo stop, ecc, vedi scheda) non ha la stessa efficacia in caso di piede piatto rigido e anzi può portare  un peggioramento della rigidità, se non si riconosce e tratta adeguatamente la sinostosi.

La caratteristica principale di un piede piatto rigido da sinostosi è la ridotta motilità dell’articolazione sottoastragalica. Questo si evidenzia clinicamente sia alle manovre passive che attive. Passivamente, nel muovere il retropiede, si apprezza uno scarso movimento di inversione ed eversione; in qualche caso è presente una vera e propria contrattura del piede (“piede contratto”) per uno spasmo doloroso dei muscoli peronei che impediscono i movimenti di inversione del piede e lo portano ancora di più in pronazione. Attivamente, se si richiede al paziente di alzarsi sulla punta dei piedi, non si osserva  la fisiologica inversione del tallone che si osserva invece nel piede piatto flessibile.

In questi casi è opportuno richiedere un approfondimento diagnostico.

Quali indagini richiedere in caso di sospetta sinostosi tarsale?

La presenza di una sinostosi tarsale può essere sospettata già a partire dal semplice esame radiografico sulla base di alcuni segni indiretti (ad esempio, la presenza di un osteofita sul collo dell’astragalo). In caso di sospetto clinico di sinostosi, come primo approccio, può essere utile richiedere insieme alle radiografie del piede in 2 proiezioni sotto carico, anche una proiezione obliqua del piede, che può evidenziare agevolmente una sinostosi tra calcagno e scafoide (ma che non consente di evidenziare altre tipologie di sinostosi).

a) Radiografia in proiezione laterale: è visibile aspetto “a naso di formichiere” per la connessione tra calcagno e scafoide. b)Proiezione obliqua: sinostosi calcaneo-scafoidea incompleta

L’esame migliore per lo studio delle sinostosi è senz’altro la TC, che consente di evidenziarne la sede, la tipologia (alcune fusioni sono complete, altre sono incomplete o fibrose) e l’estensione (a volte si tratta di fusioni limitate, a volte di blocchi molto estesi in cui è difficile ipotizzare un ripristino della motilità).

Immagini TC. a) ricostruzione frontale, sinostosi astragalo-calcaneare bilaterale; b) ricostruzione 3D di sinostosi calcaneo-scafoidea incompleta

La RM ha anche un ruolo e può essere considerata come approccio iniziale per limitare l’esposizione alle radiazioni connesse all’esecuzione della TC.

Immagine RM: sinostosi astragalo-calcaneare

Il trattamento delle sinostosi tarsali

In caso di dolore, può essere indicato un tentativo di trattamento non chirurgico mediante ortesi, fisioterapia o immobilizzazione a seconda del quadro clinico presente. 

In caso di fallimento di questo approccio, è indicato un trattamento chirurgico, che in genere comprende:

– la resezione della sinostosi

– l’interposizione di tessuto per evitare il rischio di nuova ossificazione della sinostosi

– eventualmente la correzione della valgo-pronazione associata (artrorisi, calcaneo stop, osteotomie, ecc)

Sinostosi calcaneo-scafoidea. Viene trattata attraverso un accesso dorsolaterale; una volta identificati gli estremi della sinostosi, la si reseca avendo cura di non danneggiare le articolazioni vicine, di non lasciare ponti di fusione plantarmente e di non eccedere nella resezione. Per l’interposizione, può essere utilizzato il muscolo pedidio o in alternativa del tessuto adiposo locale o della cera per osso. 

Sinostosi astragalo-calcaneare. La resezione di queste sinostosi è più complessa rispetto a quella delle sinostosi calcaneo-scafoidee. La sinostosi viene trattata mediante un accesso mediale, lavorando in profondità rispetto alla guaina del tibiale posteriore e dei flessori delle dita. Spesso la fusione non è visualizzabile direttamente e deve essere identificata indirettamente ricercando l’articolazione “libera” anteriormente e posteriormente alla sinostosi stessa.

Immagine intra-operatoria dopo liberazione di sinostosi astragalo-calcaneare (accesso mediale)

L’interposizione può essere eseguita mediante apposizione di cera per osso, tessuto adiposo locale o tessuto di banca dell’osso (ad esempio, fascia lata).

In caso di sinostosi molto estese o in caso di mancata risoluzione dei sintomi dopo resezione della sinostosi, è indicato un intervento di artrodesi della sottoastragalica.

I risultati della chirurgia per le sinostosi

I risultati a lungo termine della resezione delle sinostosi tarsali sono in generali buoni. Gli insuccessi possono essere legati a una resezione incompleta o al trattamento di sinostosi molto estese, cioè che coinvolgono una larga parte dell’articolazione sottoastragalica.

Studi di gait analysis hanno però sottolineato come anche nei pazienti che mostrano miglioramento della motilità sottoastragalica passiva e risoluzione dei disturbi, può residuare una limitazione dei movimenti di inversione-eversione nel cammino o nella corsa e una non completa normalizzazione delle pressioni plantari nel passo.

In sostanza, grazie all’intervento chirurgico è possibile ripristinare la motilità a tale livello e risolvere la sintomatologia, ma non è possibile normalizzare completamente un piede sviluppatosi con una malformazione più o meno estesa, e di questo deve essere informata la famiglia.

Bibliografia essenziale

Kothari A, Masquijo J. Surgical treatment of tarsal coalitions in children and adolescents.EFORT Open Rev. 2020 Feb 26;5(2):80-89.

Docquier PL, Maldaque P, Bouchard M. Tarsal coalition in paediatric patients. Orthop Traumatol Surg Res. 2019 Feb;105(1S):S123-S131

Guignand D, Journeau P, Mainard-Simard L, et al: Child calcaneonavicular coalitions: MRI diagnostic value in a 19-case series, Orthop Traumatol Surg Res97:67, 2011

Hetsroni I, Ayalon M, Mann G, et al: Walking and running plantar pressure  analysis  before  and  after  resection  of  tarsal  coalition, Foot Ankle Int28:575, 2007.

Hetsroni I, Nyska M, Mann G, et al: Subtalar kinematics following resection of tarsal coalition, Foot Ankle Int29:1088, 2008.

Mubarak  SJ, Patel  PN,  Upasani  VV,  et  al:  Calcaneonavicular coalition: treatment by excision and fat graft, J Pediatr Orthop 29:418, 2009

ORTOPEDIATRIA

Il metatarso Varo

Il metatarso varo, una forma di piede torto?

Tutte le posizioni anomale dei piedi alla nascita appartengono in senso lato alla categoria «Piede Torto Congenito» (PTC). Questo termine però può generare confusione, perché esistono diverse tipologie di PTC in senso lato, con caratteristiche (morfologia, trattamento e prognosi) molto differenti tra loro:

  1. Piede equino-varo-supinato (80% dei casi): vedi scheda. L’ortopedico generalmente usa il termine di piede torto o piede torto «vero» solo per questa categoria.
  1. Metatarso varo (o addotto) (5%)
  1. Piede talo-valgo-pronato (10%)
  1. Piede reflesso o astragalo verticale (5%).

Come distinguere clinicamente le varie forme di piede torto? Vedi scheda “Il Piede Torto nei neonati”

Il metatarso varo (o addotto). Caratteristiche cliniche e diagnosi.

Il piede alla nascita si presenta con tre caratteristiche essenziali:

  • una eccessiva deviazione verso l’interno dell’avampiede rispetto al retropiede
  • il bordo laterale del piede risulta convesso (e non dritto)
  • il piede può comunque essere dorsiflesso (cioè è possibile muovere la caviglia verso l’alto) di almeno 15-20°.
MTT VARO

Nel metatarso varo, possono inoltre essere presenti altre caratteristiche:

  • può essere presente una profonda plica mediale (a livello della parte interna della pianta del piede), indice di una maggior severità della deformità
  • può essere presente un accentuato cavismo del piede, cioè un incremento della volta plantare: questo spesso si manifesta come un indurimento o convessità a livello della parte esterna del dorso del piede
  • il retropiede, rispetto all’asse della gamba può avere assetto variabile: per lo più è in posizione neutra, ma non è infrequente che sia in lieve varismo o in lieve valgismo. 
MTT VARO
a) plica mediale; b) cavismo con prominenza ossea dorsolaterale; c) varismo del retropiede rispetto all’asse della gamba

  • Nei casi in cui il retropiede è in valgismo marcato, l’assetto viene definito “a Zeta” o “a Serpentina” (Skewfoot), proprio perché la parte posteriore del piede punta in fuori e la parte anteriore punta in dentro: si tratta di una deformità più complessa da trattare rispetto al metatarso varo.
Piede a Zeta (Skewfoot): è presente un’alterazione complessa del mediopiede 

LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL METATARSO VARO

Alla nascita il metatarso varo deve essere differenziato principalmente dal piede torto congenito equino-varo-addotto-supinato (PTC EVS). È fondamentale distinguere le due forme, che necessiteranno di trattamenti molto differenti.

Entrambe le forme presentano adduzione del piede, cioè se si guarda il piede da sotto è presente una convessità del bordo esterno, con deviazione verso l’interno della parte anteriore rispetto a quella posteriore. 

In entrambe le forme può essere presente una deviazione in varismo del tallone rispetto all’asse della gamba (ma in genere tale deviazione, se presente, è molto modesta e facilmente correggibile nel metatarso varo, mentre è costantemente presente nel PTC EVS).

Quello che è presente nel PTC EVS e non nel metatarso varo è l’equinismo. Nel metatarso varo, è possibile flettere la caviglia verso l’alto di almeno 15/20° (tale movimento è limitato nel PTC EVS), la punta del calcagno è palpabile in fondo al tallone (cioè il calcagno non è risalito) e in genere non sono presenti pliche posteriori a livello del tendine di Achille (tipiche del PTC EVS).

Piede torto equino-varo-supinato destro. Anche se apparentemente molto simile a un metatarso varo (a,b), l’impossibilità di flettere il piede verso l’alto (c) consente di porre diagnosi correttamente. Il piede sinistro (d) è invece un metatarso varo con dorsiflessione normale

Non è raro che le forme lievi di metatarso varo non vengano diagnosticate (o adeguatamente trattate) alla nascita o nei primi mesi di vita e che i genitori se ne accorgano all’inizio della deambulazione autonoma, quando vedono il bambino camminare con le punte dei piedi orientate all’interno. In questi casi, il pediatra e l’ortopedico pediatrico dovranno differenziare questa deformità da altre possibili cause di cammino con punte all’interno (cosiddetto in-toe walking) come l’aumentata intratorsione tibiale e l’aumentata antiversione femorale.

Le cause del metatarso varo.

La causa più frequente che conduce a questa deformità è un malposizionamento intrauterino del piede nell’ultimo periodo di gravidanza, collegato a condizioni come elevato peso alla nascita, scarso liquido amniotico, gemellarità, ecc.

In qualche caso, è possibile rilevare una condizione di adduzione già all’ecografia morfologica (casi per lo più diagnosticati come PTC EVS in gravidanza e poi come metatarso varo alla nascita). In questi casi è possibile ipotizzare altre cause sottostanti (genetiche, ecc).

A livello anatomico va considerata la possibilità di inserzioni anomale del tibiale anteriore (più plantari a livello del cuneiforme mediale), di contratture capsulo-legamentose e di possibili squilibri muscolari.

Quanto è grave il metatarso varo?

Per valutare la gravità della condizione occorre considerare due aspetti: la morfologia a riposo e la correggibilità.

A) MORFOLOGIA A RIPOSO

Normalmente se si osserva il piede da sotto e si traccia la bisettrice della parte posteriore del piede stesso, questa linea dovrebbe ricadere nello spazio tra il 2° e il 3° dito

Se questa bisettrice ricade più lateralmente a questo spazio, il piede è via via più grave, secondo la classificazione descritta da Bleck (J Pediatr Orthop, 1983)

– LIEVE: la bisettrice intercetta il 3° dito

– MODERATO: la bisettrice ricade fra il 3° e il 4° dito;

– GRAVE : la bisettrice ricade oltre il 4° dito.

Morfologia normale del piede (a). Metatarso varo lieve (b), moderato (c) e grave (d) secondo la classificazione di Bleck

B) RIDUCIBILITÀ

E’ fondamentale valutare quanto la deformità sia riducibile attraverso una manovra correttiva passiva del piede.

A tal fine, è necessario bloccare saldamente con due dita la parte posteriore del piede (un dito esercita la controspinta a un livello poco più prossimale della parte più prominente del bordo esterno, vedi scheda sulle manipolazioni) e correggere progressivamente la parte anteriore portandola verso l’esterno. Normalmente il piede può essere abdotto, cioè ipercorretto, senza tensione.

Manovra manipolativa per verificare la correggibilità della deformità

La deformità potrà dunque essere considerata:

– LIEVE o FLESSIBILE: se l’avampiede può essere abdotto oltre la linea mediana del piede con lieve tensione;

– MODERATO o PARZIALMENTE FLESSIBILE: se l’avampiede può essere abdotto sino alla linea  mediana del piede, ma non oltre;

– GRAVE o RIGIDO: non è possibile abdurre l’avampiede fino alla linea mediana.

Il trattamento del metatarso varo.

Il trattamento da applicare dipende dalla gravità della deformità.

Nella maggior parte dei casi lievi o flessibili, la deformità si risolve spontaneamente o con semplici manipolazioni (vedi scheda). E’ necessario comunque eseguire dei controlli per verificare l’avvenuta risoluzione del quadro.

Nel caso di metatarso varo più accentuato, viene comunque consigliato nelle prime settimane di vita un primo approccio con manipolazioni e una rivalutazione successiva. In caso di deformità persistente, le opzioni terapeutiche prevedono l’applicazione di gessi correttivi o di ortesi.

Occorre specificare che l’applicazione di gessi correttivi richiede esperienza e una tecnica differente rispetto alla metodica di Ponseti (essendo differente la problematica di base rispetto al PTC EVS). In genere è sufficiente un ciclo di 1-3 gessi da 7/14 gg ciascuno. 

Metatarso varo: aspetto prima (a) e dopo (b) trattamento con gessi correttivi

Anche le ortesi utilizzate sono differenti rispetto al metodo Ponseti e non richiedono l’applicazione di una barra tra i due piedi.

Si utilizzano per lo più tutori con uno snodo sotto il piede che consente di correggere l’avampiede rispetto al retropiede (per es. Bebax).

Esempio di ortesi Bebax con snodo

In genere vengono utilizzati i gessi nei casi più rigidi di metatarso varo (o con età più avanzata) e le ortesi nei casi parzialmente flessibili. Le ortesi vengono inoltre spesso utilizzate nel mantenimento post-gesso, per limitare il rischio che la deformità recidivi. 

Uno studio recente  ha rivelato risultati sovrapponibili con entrambi i trattamenti ma un minor costo del trattamento con ortesi (Herzenberg JE. Resistant metatarsus adductus: prospective randomized trial of casting versus orthosis. Orthop Sci 2014).

Il trattamento chirurgico (release delle parti molli, osteotomie, doppie osteotomie, ecc)  è estremamente raro e riservato a bambini più grandicelli che presentano deformità persistenti e disturbi (dolore e ulcerazioni dovuti alla frizione dei piedi nelle calzature).

Metatarso varo prima (a) e dopo (b) trattamento chirurgico (doppia osteotomia)

ORTOPEDIATRIA

Eterometrie arti inferiori. Inquadramento clinico e diagnostico.

Con il termine “eterometria” (o dismetria) si intende il riscontro di una differenza di lunghezza tra i due arti, e rappresenta una anomalia molto frequente nella popolazione in generale.  

Capita, infatti, molto spesso che un’eterometria degli arti inferiori venga evidenziata in occasione di una visita di controllo pediatrica o ortopedica. Tale differenza di lunghezza può variare da quadri di lieve entità, totalmente asintomatici e che non necessitano di alcun trattamento, a quadri molto severi, che richiedono impegnative chirurgie ricostruttive.

Uno degli aspetti peculiari della gestione delle eterometrie in età pediatrica, è la necessità di considerarle come problematiche dinamiche, che si possono modificare nel corso della crescita dell’individuo.

Il corpo umano è caratterizzato da una simmetria variabile, che viene definita più propriamente “asimmetria fisiologica”.

Una moderata e asintomatica differenza di lunghezza degli arti inferiori è molto comune nella popolazione. Uno studio di meta-analisi, pubblicato da Knutson nel 2005, mostrava come solo il 10% della popolazione adulta esaminata presentasse uguale lunghezza degli arti inferiori, a fronte di una eterometria uguale o inferiore a 1 cm riscontrata in quasi il 90% della popolazione.

Le cause di eterometria nei bambini possono essere numerose, e vengono generalmente suddivise in tre categorie:

  • congenite
  • evolutive
  • acquisite.

Tuttavia bisogna specificare che nel 95% dei casi le cause di eterometria rimangono sconosciute.

ETEROMETRIE CONGENITE

La differenza di lunghezza si evidenzia già alla nascita. Tra le cause congenite più comuni ritroviamo l’ipoplasia di femore (vedi scheda relativa), l’ipoplasia di perone (vedi scheda relativa), emimelia tibiale, emipertrofia idiopatica.

Eterometria congenita per ipometria dell’arto inferiore destro

ETEROMETRIE EVOLUTIVE

In questo gruppo la differenza di lunghezza degli arti inferiori si evidenzia nel corso dell’accrescimento, per lo più a causa di una patologia congenita o genetica sottostante, ad esempio secondariamente a: piede torto congenito (vedi sezione dedicata), encondromi multipli, esostosi multiple (vedi scheda relativa), neurofibromatosi, pseudartrosi congenita di tibia, anomalie vascolari (es. Klippel-Trénaunay…). 

Eterometrie
Eterometria evolutiva in caso di ipermetria secondaria ad anomalie vascolari arto inferiore sinistro

ETEROMETRIE ACQUISITE

A questo gruppo appartengono alterazioni che insorgono in seguito a eventi traumatici (fratture, distacchi epifisari), infezioni, neoplasie, radioterapia, malattie reumatiche, o secondariamente a patologie ortopediche quali malattia di Perthes (vedi scheda relativa),  morbo di Blount (vedi scheda relativa).

Eterometria acquisita in esiti di distacco epifisario (ipometria postraumatica associata a valgismo del ginocchio)

Eterometria: ipermetria o ipometria?

Un’altra distinzione importante nei casi di eterometria significativa è quella tra ipermetria e ipometria, ossia comprendere se il problema della differenza di lunghezza deriva dall’arto più lungo o dall’arto più corto.

L’ipermetria può essere dovuta a un arto che cresce più del dovuto, ad esempio a seguito di una patologia da iper-accrescimento (overgrowth: emipersomia, macrosomia, ILO, ecc) o di una patologia vascolare che colpisce l’arto (s. Klippel-Trenaunay, Parks-Weber, ecc) o a seguito di una frattura di femore che stimola la crescita dell’arto (ipermetria post-traumatica).

L’ipometria può invece essere dovuta a un arto che cresce meno per motivi congeniti (ipoplasie, ecc), evolutivi (esostosi, ecc) o acquisiti (lesione della cartilagine di crescita, ecc)

Non sempre è possibile effettuare questa distinzione, e specie nelle eterometrie di piccola entità è impossibile o comunque poco utile. Diventa invece molto importante nelle eterometrie significative, specie se si programma una correzione chirurgica.

In questi casi infatti uno dei principi che dovrebbe guidare la scelta terapeutica è, laddove possibile, trattare l’arto che presenta il problema: in altre parole, accorciare l’arto più lungo o allungare l’arto più corto.

Cosa comporta la presenza di una eterometria?

Storicamente è stata ipotizzata l’associazione tra presenza di eterometria e lo sviluppo di scoliosi, dolore lombare, dolore agli arti inferiori, artrosi (per eccessivo stress soprattutto sull’arto più lungo), facilità a cadute.

Uno studio di meta-analisi pubblicato da Gordon nel 2019, sembra confermare che differenze di lunghezza previste a fine crescita oltre ai 2 cm sarebbero effettivamente associate a una maggiore incidenza di problemi (soprattutto artrosi, ma anche lombalgia). Sono meno chiare, invece, le eventuali conseguenze cliniche di eterometrie inferiori ai 2 cm.

In presenza di una eterometria (soprattutto se superiore al 3% della lunghezza totale), il corpo mette in atto fenomeni di compenso, che includono: flessione e/o circonduzione dell’arto più lungo, equino (deambulazione sulla punta del piede) dell’arto più corto. Per differenze di lunghezza superiori al 5.5% diviene sempre più difficile per l’organismo compensare l’asimmetria.

Come si valuta clinicamente una eterometria degli arti inferiori?

La valutazione di una possibile differenza di lunghezza degli arti inferiori deve far parte del controllo del soggetto in accrescimento, in occasione dei periodici bilanci di salute. In assenza di dolore o disturbi, i bambini possono mascherare molto bene un’eterometria, per cui è molto importante una corretta valutazione clinica.

La differenza di lunghezza può essere:

  • STRUTTURALE: per effettiva differenza tra gli arti inferiori
  • FUNZIONALE o POSTURALE: la differenza di lunghezza non è dovuto a un accorciamento reale di un arto, ma è apparente, per asimmetrica posizione di un arto inferiore rispetto all’altro, ad esempio per contrattura in adduzione di un’anca, obliquità pelvica … 
Fig. A. Eterometria strutturale: vi è una reale differenza di lunghezza degli arti inferiori. Ad arti estesi in posizione neutra, il livello dei malleoli è differente. Fig. B/C. Eterometria funzionale: In presenza di obliquità pelvica sembra esservi differente lunghezza degli arti (B). In realtà, la misurazione dalle spine iliache superiori ai malleoli dimostra uguale lunghezza degli arti (C). Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics – 5th Ed – Elsevier (2014_Vol 2)

L’esame clinico va effettuato a paziente supino ed in ortostatismo. 

In maniera grossolana, sul lettino, una eterometria può essere individuata posizionando il paziente con bacino ben allineato e gli arti inferiori estesi e paralleli: si confronta così il livello dei malleoli dei due arti. La misurazione della distanza tra spina iliaca antero-superiore e malleolo sui due lati è teoricamente più appropriata ma è spesso gravata da errori e bassa riproducibilità.

E’ possibile inoltre confrontare la lunghezza tra i due arti dividendo l’analisi in segmenti:

  • Segmento bacino-femore: ad anche flesse si osserva il livello delle ginocchia (segno di Galeazzi)
  • Segmento gamba-piede: a paziente prono si osserva il livello dei malleoli e dei piedi

Questo consente di comprendere anche se la patologia che determina l’eterometria si localizza principalmente nel segmento prossimale (ad esempio, a seguito di una frattura di femore ) o distale (ad esempio, per una ipoplasia di gamba).

Eterometria di femore (segno di Galeazzi). Eterometria di gamba.

In ortostatismo, con i piedi ben appoggiati a terra e le ginocchia estese, l’esaminatore, posto alle spalle del paziente, può osservare una differente altezza delle creste iliache, delle fossette parasacrali e delle pieghe poplitee. 

In presenza di differente altezza delle creste iliache, il posizionamento di un rialzo sotto il piede dal lato più corto (fino ad ottenerne il pareggiamento), consente una rapida quantificazione dell’entità della eterometria.

Fig A. Eterometria arti inferiori, si può osservare la differente altezza delle creste iliache. Fig B. Il posizionamento di un rialzo sotto l’arto più corto consente di pareggiare le creste iliache (l’entità dello stesso rialzo corrisponderà  indicativamente alla eterometria presente) Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics – 5th Ed – Elsevier (2014_Vol 2)

Assieme alla valutazione dell’eterometria, è sempre importante controllare la motilità articolare dei vari distretti, la posizione degli arti a riposo, eventuali deformità angolari, anomalie cutanee o dei tessuti molli, ed in fine lo stato neurologico (forza muscolare e riflessi).

L’esame radiografico nelle eterometrie, quando e come va fatto?

L’esame radiografico è un esame molto utile per la valutazione delle eterometrie. Riteniamo che però debba essere effettuato su precisa indicazione dello specialista e che vada riservato solitamente a eterometrie significative (superiori a 1/1.5 cm). E’ importante anche comprendere che l’evoluzione nel tempo della eterometria va seguita clinicamente e limitando al massimo l’esposizione radiografica eccessiva.

La documentazione della differenza di lunghezza viene effettuata con una radiografia panoramica (cioè che si estende dal bacino fino ai piedi) degli arti inferiori sotto carico. 

Una corretta esecuzione dell’esame prevede che il paziente venga posizionato:

  • Con arti ben estesi (un ginocchio non deve rimanere flesso)
  • Senza forzare eventuale varismo o valgismo (cioè se è presente valgismo, le ginocchia devono essere tenute in modo che si sfiorino appena, e viceversa in caso di varismo, in modo che i piedi si tocchino) in modo da poter calcolare anche gli assi
  • Con rotule allo zenith, cioè in avanti
  • Visualizzando le teste dei femori e le caviglia sulla stessa radiografia
  • Visualizzando la cresta iliaca e le cartilagini triradiate

In caso di eterometrie superiori ai 2-3 cm, è fondamentale che l’esame venga eseguito con un rialzo sotto il piede dell’arto più corto. L’entità del rialzo deve essere indicato dallo specialista al tecnico radiologo, e solitamente corrisponde all’eterometria clinicamente stimata. Questo aspetto è molto importante, poiché l’esecuzione della radiografia senza il rialzo espone al rischio di errata quantificazione della differenza di lunghezza (il paziente tende solitamente a flettere il ginocchio dell’arto più lungo, falsando l’immagine radiografica e la successiva misurazione).

A sinistra, caso di radiografia panoramica arti inferiori eseguita senza rialzo (le creste iliache non sono pari, non è possibile valutare un’eventuale flessione del ginocchio, con conseguenti possibili errori di misurazione). A destra, caso d’ipermetria arto inferiore destro, radiografia eseguita correttamente con rialzo di 3 cm al piede sinistro (pareggiamento delle creste iliache, migliore precisione nelle misurazioni dei segmenti ossei) 

BIBLIOGRAFIA

  • Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics – 5th Ed – Elsevier (2014_Vol 2_pag 884-891)
  • Knutson GA. Anatomic and functional leg-length inequality: a review and recommendation for clinical decision-making. Part I, anatomic leg-length inequality: prevalence, magnitude, effects and clinical significance. Chir Ost 2005 
  • Tallroth K. Preoperative leg-length inequality and hip osteoarthrosis: a radiographic study of 100 consecutive arthroplasty patients. Skeletal Radiol. 2005. 
  • Tallroth K. Is a long leg a risk for hip or knee osteoarthritis? Acta Orthop. 2017. 
  • Gordon JE. Leg Length Discrepancy. The Natural History (And What Do We Really Know). JPO 2019

La necrosi avascolare nel trattamento della displasia dell’anca: complicanza inevitabile o evitabile?

La necrosi avascolare della testa del femore (AVN) è la complicanza più temuta nel trattamento della displasia dell’anca. Le conseguenze cliniche che ne possono derivare a carico dell’anca possono essere gravi e difficili da recuperare.

Un concetto che deve guidare ogni trattamento è che tra le complicanze, è preferibile un insuccesso di riduzione di un’anca (che può essere recuperato con un ulteriore tentativo di riduzione) piuttosto che accanirsi per ottenere la riduzione provocando una necrosi avascolare (difficilmente recuperabile).

Purtroppo si tratta di una complicanza non del tutto evitabile: anche nei centri migliori al mondo, la percentuale di necrosi avascolare non raggiunge mai lo Zero. E’ stato ipotizzato che alla base ci sia una sorta di «fragilità» legata a un’anomala conformazione dei vasi per la testa del femore.

La percentuale di necrosi può però essere molto ridotta rispettando alcuni princìpi di trattamento ben noti.

COSA COMPORTA LA NECROSI AVASCOLARE?

Nella necrosi avascolare, l’afflusso di sangue destinato alla testa del femore è ridotto e questo provoca la morte delle cellule e un’alterazione dello sviluppo e della crescita delle strutture, che può essere più o meno grave a seconda dell’entità della necrosi e delle strutture coinvolte (testa del femore, cartilagine di crescita, ecc).

Proprio perché vengono colpite strutture ancora in fase iniziale di sviluppo e con davanti molti anni di crescita residua, le conseguenze di una necrosi avascolare a volte possono essere subdole (rallentamento dell’ossificazione del nucleo, ad esempio) o manifestarsi radiograficamente a distanza di anni (ad esempio le necrosi di grado 2 spesso si manifestano tardivamente). E’ questo uno dei motivi per cui è opportuno prevedere un controllo radiografico anche in età pre-puberale o puberale nei casi a rischio.

Dal punto di vista clinico, in età pediatrica o adolescenziale, la necrosi è generalmente una condizione benigna che non comporta una disabilità fisica globale, ma solamente una limitazione della funzione dell’anca (rigidità, riduzione di forza, ecc). Nel tempo però può portare a un declino della funzionalità e a un deterioramento articolare rapido.

CON QUALE MECCANISMO SI DETERMINA?

I meccanismi principali che possono determinare un ridotto afflusso di sangue alla testa del femore sono:

  • Eccessiva pressione sulla testa del femore: ad esempio per riduzioni forzate
  • Occlusione/strozzamento dei vasi che portano sangue alla testa del femore: dovuta a immobilizzazioni in posizioni forzate
  • Anomalie di conformazione dei vasi che portano il sangue alla testa del femore, spiegherebbero quei casi di necrosi verificatisi nonostante il rispetto di tutti gli accorgimenti ottimali per evitarla.

COSA FARE PER LIMITARE IL RISCHIO DI NECROSI NEL TRATTAMENTO DELLA DISPLASIA DELL’ANCA?

Anche se in molti casi si tratta di una conseguenza “inevitabile” della patologia, a prescindere dal trattamento adottato, esistono alcune accortezze che vanno rispettate per limitare i rischi.

  • Evitare le riduzioni forzate. Ogni riduzione forzata implica un incremento del rischio di necrosi: ad esempio, tipici errori: 

– ridurre un’anca lussata con retrazione degli adduttori posizionandola in un divaricatore rigido che forza la retrazione

– ridurre un anca lussata e risalita con una manovra incruenta senza un adeguato release delle strutture in tensione (o senza un accorciamento femorale)

  • Evitare posizioni estreme di immobilizzazione. Nelle posizioni estreme i vasi che portano sangue alla testa del femore vengono stirati o compressi. Questo vale ad esempio:
  • Nell’applicazioni di divaricatori nei piccolini. Attenzione nell’uso di divaricatori o salopette in abduzione che prevedano un’apertura degli arti maggiore di quella possibile per quel bambino
  • Nel confezionamento dei gessi: evitare gessi in posizioni estreme (soprattutto eccessiva abduzione o intrarotazione). Rispettare i principi della “Human position” e della “safe zone di Ramsey”.
Gesso confezionato in eccessiva intrarotazione

Il ruolo di altri fattori nell’incrementare/ridurre i rischi di necrosi non è del tutto chiaro:

  • Effetto di precedenti tentativi infruttuosi di riduzione con divaricatore: controverso
  • La presenza o assenza del nucleo di ossificazione al momento della riduzione cruenta: per alcuni autori la presenza del nucleo di ossificazione avrebbe un ruolo protettivo ma altri lavori non hanno confermato questa ipotesi
  • Ruolo della trazione: si tratta di un aspetto controverso
COME CAPIRE SE È PRESENTE UNA NECROSI?

Già nel primo periodo dopo l’avvenuta riduzione, la testa del femore può manifestare qualche segnale di sofferenza . E’ necessario saper riconoscere questi segni per comprendere precocemente la possibile evoluzione del quadro.

  • SEGNI PRECOCI

I criteri di Salter descrivono degli elementi utili da considerare nei primi 2 anni dopo una riduzione (cruenta, incruenta o mediante divaricatore).

Gli aspetti radiografici più indicativi di una possibile prognosi negativa sono:

  • S1: mancata comparsa del nucleo di ossificazione per più di 1 anno dopo la riduzione
  • S2: mancata crescita del nucleo di ossificazione (già comparso) per più di 1 anno dopo la riduzione
  • Metafisi a cupola, slargata, a mongolfiera 
Displasia
Metafisi a cupola, slargata, a mongolfiera (Tsukagoshi et al, BJJ 2017)

Altri segni di sofferenza il cui esito è più variabile sono:

  • S3: Slargamento del collo femorale a un anno dalla riduzione
  • S4: Aumentata densità della testa, seguita da frammentazione
Displasia
Slargamento del collo e frammentazione epifisi (Tsukagoshi et al, BJJ 2017)

E’ giusto sottolineare che in una piccola quota di pazienti (14%), non c’è nessuna evidenza di necrosi avascolare a 1-2 anni dal trattamento, ma nel tempo si manifestano segni più o meno gravi

  • SEGNI TARDIVI

Per descrivere i segni di necrosi avascolare in età più avanzata (di solito oltre i 10 anni e verso fine crescita) vengono utilizzate le classificazioni di Kalamchi e quella di Bucholz-Ogden. Sono due classificazioni piuttosto simili e con una riproducibilità non ottimale. Aldilà di questo, è giusto che un ortopedico sappia riconoscere precocemente gli aspetti che possono determinare una evoluzione sfavorevole nel tempo.

In generale, i quadri più gravi e difficili da recuperare sono quelli in cui è affetto lo sviluppo della superficie epifisaria; i danni della fisi invece provocano conseguenze variabili a seconda della zona colpita (collo valgo, varo, breve).

Ad esempio, per Kalamchi:

  • Grado I: è colpito solo il nucleo epifisario: ipoplasia, irregolarità di ossificazione. Spesso non comporta alcun esito e da alcuni autori è considerato un quadro non patologico 
  • Grado II: è colpita la parte laterale della fisisi determina progressivamente un valgismo cervico-epifisario che può avere conseguenze gravi portando a sublussazione della porzione articolare della testa del femore
  • Grado III: è colpita la parte centrale della fisisi determina progressivamente un collo corto, slargato e iper-accrescimento del gran trocantere
  • Grado IV: danno globale, sia della testa che della fisialterazione grave della superficie epifisaria e del collo femorale
Grado I, II, III, IV (Roposch et al, CORR 2017)
L’ANALISI DEI DATI: UN CAMBIO DI PROSPETTIVA

Riteniamo che vada modificata la tendenza che abbiamo a giudicare un risultato semplicemente in base all’avvenuta riduzione di una lussazione, ma si debba iniziare a giudicare criticamente e scientificamente i risultati, valutandone i vari dettagli radiografici (oltre agli aspetti clinici):

  • la qualità della riduzione: ad esempio, non è detto che una riduzione incruenta sia a prescindere superiore ad una riduzione cruenta (spesso è questa l’idea dei genitori): potrebbe invece essere avvenuta con insufficiente centrazione o con eccessiva tensione;
  • la displasia residua del tetto osseo;
  • e appunto la necrosi avascolare.

Ogni procedura espone a un determinato rischio di necrosi. Ad esempio, la riduzione incruenta di una lussazione di anca in un bimbo minore di 2 anni comporta (in base a una recente review sistematica della letteratura) un rischio del 10% a un follow-up di 7,6 anni. Questo dato rappresenta un punto di riferimento per analizzare criticamente le proprie statistiche ed eventualmente introdurre dei correttivi.

Inoltre, come abbiamo visto, sarebbe corretto non solo parlare di percentuali di necrosi ma specificarne il grado, considerato il diverso impatto che i vari gradi hanno sulla prognosi a distanza.

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BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

  • Tsukagoshi Y, Kamegaya M, Kamada H, Saisu T, Morita M, Kakizaki J, Tomaru Y, Yamazaki M. The correlation between Salter’s criteria for avascular necrosis of the femoral head and Kalamchi’s prognostic classification following the treatment of developmental dysplasia of the hip. Bone Joint J. 2017 Aug;99-B(8):1115-1120.
  • Roposch A, Wedge JH, Riedl G. Reliability of Bucholz and Ogden classification for osteonecrosis secondary to developmental dysplasia of the hip. Clin Orthop Relat Res. 2012 Dec;470(12):3499-505
  • Bradley CS, Perry DC, Wedge JH, Murnaghan ML, Kelley SP. Avascular necrosis following closed reduction for treatment of developmental dysplasia of the hip: a systematic review. J Child Orthop. 2016 Dec;10(6):627-632.
  • Roposch A, Liu LQ, Offiah AC, Wedge JH. Functional outcomes in children with osteonecrosis secondary to treatment of developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Am. 2011 Dec 21;93(24):e145
  • Canepa G, Stella G. Trattato di Ortopedia Pediatrica. Ed. Piccin
  • Tonnis D. Normal values of the hip joint for the evaluation of x-rays in children and adults. Clin Orthop Relat Res. 1976;119:41
  • Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics: From the Texas Scottish Rite Hospital for Children: ELSEVIER –Saunders 

RX: cosa guardare? Come giudicare un risultato?

Questa scheda è principalmente dedicata agli studenti che si approcciano a questa patologia e cercano concetti essenziali. Può essere utile però anche per i genitori comprendere la complessità del quadro e gli aspetti che devono essere valutati.

Negli anni sono stati proposti numerosi indici, parametri e classificazioni, a volte ostici. Cerchiamo di riassumere quelli più utili e utilizzati per la valutazione della displasia e della lussazione dell’anca.

Prima domanda da porsi: l’anca è centrata, sublussata o lussata? 

Per rispondere a questa domanda, la modalità più semplice è tracciare due linee perpendicolari tra loro: la linea di Hilgenreiner (che unisce i due margini inferiori delle ossa iliache a livello della triradiata) e la linea di Perkin, perpendicolare alla prima a livello del bordo laterale dell’acetabolo. In questo modo, si individuano 4 quadranti. In un’anca normale, la testa del femore deve trovarsi nel quadrante inferiore e mediale alle due linee.

Nei bambini piccoli, però, spesso la testa del femore non è ancora ossificata, per cui le classificazioni (ad esempio, quella di Tonnis) che si basano sulla posizione del nucleo epifisario non possono essere utilizzate come riferimento.

Perciò utilizziamo solitamente la classificazione della International Hip Dysplasia Institute (attualmente la più usata al mondo), che valuta invece la posizione del punto intermedio del margine superiore della metafisi, che può localizzarsi in una delle 4 zone identificate dalle due linee descritte in precedenza e da una linea bisettrice del divide il quadrante infero-esterno. In questo modo il punto intermedio della metafisi sarà localizzato:

  • nel quadrante infero-mediale alle prime due linee: anca centrata (grado I IHDI)
  • tra la linea verticale di Perkin e la bisettrice: anca sublussata (grado II IHDI)
  • tra la bisettrice e la linea orizzontale di Hilgenreiner: anca lussata lateralizzata (grado III IHDI)
  • al di sopra della linea di Hilgenreiner: anca lussata risalita (grado IV IHDI)

E’ stata descritta una correlazione tra questa classificazione e vari aspetti del trattamento (ad esempio, rischio che sia necessario effettuare una riduzione cruenta o rischio di dover effettuare nel tempo procedure ossee).

L’arco di Shenton. Un parametro semplice ma non completamente affidabile.

Fisiologicamente il bordo inferiore del collo femorale e il bordo inferiore del pube disegnano un arco continuo. In caso di sublussazione o lussazione dell’anca, questo arco appare interrotto (il collo del femore si trova a un livello più alto rispetto al pube).

Tale parametro è utile in quanto fornisce un’immagine immediata di alterazione. Va però tenuto presente che una falsa immagine di interruzione dell’arco di Shenton può anche essere dovuta ad altri fattori (radiografia eseguita in modo scorretto, antiversione del collo femorale, ecc).

L’indice acetabolare: il tetto è sfuggente? Cosa significa? Come valutarlo? 

In un’anca sana l’acetabolo, nel punto in cui poggia la testa del femore (tetto), presenta una inclinazione fisiologica lieve. Questa viene misurata attraverso l’indice acetabolare (angolo tra la linea orizzontale di HIlgenreiner H e una linea tangente all’acetabolo), un indice piuttosto affidabile e riproducibile (intervallo di confidenza ±5°) che può essere utilizzato dalla nascita all’età di 8 anni circa.

Se l’indice acetabolare è maggiore del dovuto, il tetto è più obliquo o verticale (“sfuggente”). Se la situazione non dovesse migliorare, nel momento in cui il bimbo inizia a camminare la testa del femore rischia di spostarsi progressivamente verso l’alto e lussarsi; o nel caso di displasia pura con anca centrata, la testa del femore lavora male e si consuma rapidamente (artrosi precoce).

Per calcolare l’angolo, viene utilizzato come riferimento laterale  il punto più esterno dell’acetabolo (A). Recenti studi hanno dimostrato che esiste una differenza significativa se si utilizza il punto più laterale del ciglio acetabolare (S) o il punto più laterale del tetto osseo (A: quest’ultimo sembra descrivere meglio le caratteristiche dell’acetabolo nella DDH) e questo è un aspetto da specificare nelle valutazioni e negli studi.

Qual è l’inclinazione corretta (= indice acetabolare)?

E’ importante sapere che nei bambini l’inclinazione non è la stessa a ogni età. L’acetabolo ha una evoluzione naturale, passando progressivamente da circa 30° alla nascita ai 15-20° della maturazione finale. Alcuni studi hanno descritto i valori fisiologici dello sviluppo normale per ogni età, riportando il valore medio con le sue possibili variazioni fisiologiche (diversi per maschi e femmine e anca destra e sinistra); le anche che si presentano con indice acetabolare superiore a questi valori (cioè con tetto più sfuggente), vengono descritte come “displasia lieve o borderline” (se poco superiore, tra 1 e 2 deviazioni standard) o “displasia grave” (oltre le 2 deviazioni standard).

* Tratto da: Tonnis D. Normal values of the hip joint for the evaluation of x-rays in children and adults. Clin Orthop Relat Res. 1976;119:41

Le tabelle con i valori fisiologici e di displasia vengono utilizzate regolarmente nella nostra pratica clinica. Una possibile semplificazione che è stata proposta per aiutare a ricordare i limiti superiori della normalità è:

  • a 1 anno: 30°
  • a 2 anni: 25° (24 mesi-24°)
  • a 5 anni: 20°
L’angolo CE (Centre-Edge) di Wiberg. Quanto è coperta la testa del femore?

Si tratta di un parametro molto utile per giudicare il risultato di un trattamento e metterlo in relazione alla futura evoluzione dell’anca.

E’ l’angolo tra una linea verticale passante per il centro di rotazione della testa e una linea tracciata tra il centro di rotazione e il bordo laterale dell’acetabolo. 

Questo angolo viene utilizzato a partire dai 5 anni, in quanto lo sviluppo della testa femorale consente di ritrovare il centro di rotazione con una certa affidabilità (ad esempio tracciando sulla testa femorale un cerchio col software di visualizzazione delle immagini)

Sotto i 5 anni il nucleo epifisario è meno sviluppato e può formarsi in modo asimmetrico per cui l’affidabilità delle misure può risentirne. Ne è stato comunque descritto l’uso anche in questa fascia di età o utilizzando il centro del nucleo di ossificazione (ONCEA) o utilizzando il punto di mezzo della metafisi prossimale come riferimento. Ovviamente i valori angolari per questi parametri sono differenti rispetto al classico CE.

QUAL È L’ANGOLO CE CORRETTO?

Anche per l’angolo CE è descritta una variazione fisiologica con la crescita. I valori considerati normali sono:

  • Tra i 5 e i 13 anni: ≥15°
  • ≥ 14 anni: ≥20°

Minore è questo angolo e meno la testa è coperta dall’osso. Se l’angolo diventa negativo, la testa è progressivamente più sublussata o lussata.

Come giudicare il risultato di un trattamento? La classificazione di Severin

La classificazione di Severin è la classificazione più usata per giudicare il risultato di un trattamento. I vari gradi di questa scala hanno una correlazione diretta con il rischio di artrosi in età adulta: più è elevato il grado e maggiore sarà il rischio che l’anca si usuri precocemente (e ad esempio debba essere sottoposta a protesi precocemente). Tra gli aspetti che vengono considerati per assegnare un grado, l’angolo CE rappresenta il parametro principale.

  • Grado I-II: Normale o con lieve deformità. L’angolo CE rientra nei valori sopra menzionati. La testa femorale è rotonda; al massimo è presente una lieve alterazione della testa o dell’acetabolo
  • Grado III: Displasia senza sublussazione. L’angolo CE è inferiore ai valori di normalità sopra menzionati ma non c’è sublussazione (arco di Shenton non interrotto). La testa femorale è rotonda. 
  • Grado IV-VI: Sublussazione o lussazione dell’anca (arco di Shenton interrotto). L’angolo CE è inferiore alla normalità o negativo. La testa femorale non è rotonda (ad esempio per una necrosi)

Tale classificazione presenta dei limiti di riproducibilità evidenziati in vari lavori, ma rappresenta ancora la classificazione più utilizzata e deve essere conosciuta per avere un’idea della possibile evoluzione e della eventuale opportunità di procedere con ulteriori trattamenti.

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BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

  • Narayanan U, Mulpuri K, Sankar WN, Clarke NM, Hosalkar H, Price CT; International Hip Dysplasia Institute. Reliability of a New Radiographic Classification for Developmental Dysplasia of the Hip. J Pediatr Orthop. 2015 Jul-Aug;35(5):478-84
  • Canepa G, Stella G. Trattato di Ortopedia Pediatrica. Ed. Piccin
  • Tonnis D. Normal values of the hip joint for the evaluation of x-rays in children and adults. Clin Orthop Relat Res. 1976;119:41
  • Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics: From the Texas Scottish Rite Hospital for Children: ELSEVIER –Saunders 
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  • Shin CH, Yang E, Lim C, Yoo WJ, Choi IH, Cho TJ. Which Acetabular Landmarks are the Most Useful for Measuring the Acetabular Index and Center-edge Angle in Developmental Dysplasia of the Hip? A Comparison of Two Methods. Clin Orthop Relat Res. 2020 May 1.
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  • Ohmori T et al. Radiographic Prediction of the Results of Long-Term Treatment With the Pavlik Harness for Developmental Dislocation of the Hip. Acta Med Okayama 2009 Jun;63(3):123-8.
  • Firth GB, Robertson AJF, Ramguthy Y, Ramachandran M, Schepers A. Prognostication in Developmental Dysplasia of the Hip Using the Ossific Nucleus Center Edge Angle. J Pediatr Orthop. 2018 May/Jun;38(5):260-265.

L’esame radiografico per la Displasia d’Anca: perché, quando, come … e gli errori da evitare!

I genitori sono giustamente spesso spaventati dall’idea di eseguire una radiografia ai loro figli. E’ opportuno spiegare loro che i vantaggi sono superiori ai rischi, se la radiografia è eseguita con la giusta indicazione e adottando protocolli precisi.

Gli operatori devono conoscere i rischi connessi all’esposizione radiologica ripetuta dei bambini piccoli e ottimizzare il più possibile le richieste, le tempistiche e le modalità.

Displasia
QUALI SONO LE PRINCIPALI INDICAZIONI PER ESEGUIRE UNA RADIOGRAFIA?
  1. Per il trattamento dei bambini più grandi
  2. Per il follow-up 

1. ESAME RADIOGRAFICO PER IL TRATTAMENTO DEI BAMBINI PIÙ GRANDI

a) QUANDO: A partire da che età, è meglio ricorrere a una radiografia piuttosto che a un’ecografia? 

Circa a partire dai 6 mesi: a questa età, in media, le strutture cartilaginee maturano e ossificano e questo rende difficoltosa la visualizzazione con ecografia. In realtà, questa ossificazione avviene a un’età piuttosto variabile per cui in qualche caso è possibile usare in maniera adeguata l’ecografia anche per bambini un po’ più grandi di 6 mesi (in questi casi, se possibile, l’ideale sarebbe effettuare prima una ecografia, e in caso di difficoltà eseguire una radiografia).

b) L’esame radiografico sotto i 6 mesi: perché limitarne l’uso?

L’esame radiografico espone i bimbi a radiazioni e fornisce una visualizzazione non ottimale. Infatti molte strutture importanti per lo sviluppo dell’anca non sono ancora ossificate e quindi non si riescono a visualizzare con le radiografie. In questa fascia di età, l’ecografia se eseguita da mani esperte è l’esame di prima scelta.

Le radiografie sotto i 6 mesi andrebbero limitate a casi molto specifici, ad esempio:

  • valutazione pre-operatoria
  • esclusione di quadri ossei più complessi (displasie scheletriche, ecc)
  • persistenza di dubbi dopo ripetute ecografie.

c) E’ corretto eseguire radiografie di routine in questa fascia di età < 6 mesi per chiarirsi le idee dopo un’ecografia eseguita altrove? 

No: gli operatori dovrebbero essere in grado quantomeno di saper valutare una ecografia. Ancora meglio, dovrebbero essere in grado di eseguire loro stessi una ecografia o avere la disponibilità di un ecografista per farle. 

Considerando che ciò richiede in genere una certa organizzazione e preavviso, l’imbarazzo può nascere in caso di richiesta di valutazione ortopedica sulla base di una ecografia eseguita in maniera scorretta in altra sede o senza immagini. I genitori dovrebbero comprendere però che eseguire una radiografia solo “per comodità” non è giustificabile.

2. ESAME RADIOGRAFICO PER IL FOLLOW-UP

a)  Il follow-up delle displasie dell’anca e delle lussazioni trattate precocemente: è necessario effettuare una radiografia anche se l’ecografia era diventata normale?

Si, ma si tratta di un aspetto controverso. 

Anche se il trattamento iniziale è stato eseguito con successo e ha portato alla normalizzazione completa del quadro (tipo I secondo Graf, anca stabile), è stata descritta una quota significativa (2-29.4%) di pazienti che mostra a un controllo successivo una displasia dell’anca residua (cioè un tetto sfuggente). E’ perciò consigliabile adottare un protocollo per tutti i casi di displasia vera per rivalutare a distanza il quadro con una radiografia (cioè non è sufficiente visitare il bambino).

L’atteggiamento e le tempistiche possono essere differenti tra i vari ortopedici:

  • alcuni consigliano una radiografia a 6 e/o 12 mesi in modo da consentire un eventuale trattamento della displasia prima dell’avvio del cammino.
  • Altri consigliano una radiografia al momento dell’inizio del cammino
  • Altri all’età di 2 anni per limitare le radiografie e sperando che nel frattempo si sia verificato in alcuni un miglioramento spontaneo
  • Alcuni consigliano un ulteriore controllo radiografico tra l’età di 10 anni e la pubertà (un altro periodo critico per lo sviluppo acetabolare)

b)  Il Follow-up delle lussazioni trattate tardivamente: perché continuare a fare radiografie dopo la riduzione?

L’obiettivo primario del trattamento di una lussazione vera sotto i 18/24 mesi è la riduzione dell’anca (cioè riportare la testa del femore nella sua sede corretta). Una volta ridotta, ci si aspetta che questo possa stimolare le strutture ossee (in particolare, l’acetabolo sfuggente) a rimodellarsi e normalizzarsi spontaneamente. Perciò , devono essere previsti dei controlli radiografici più o meno ravvicinati (in base alla gravità e all’evoluzione temporale del quadro). Lo sviluppo acetabolare in genere ha possibilità di rimodellare spontaneamente entro i 5-6 anni, per cui i controlli arriveranno in genere a questa età per decidere se è sufficiente il miglioramento spontaneo o se non sarà necessario effettuare un intervento chirurgico sull’osso del bacino per ottimizzare il quadro (tettoplastica)

Displasia residua migliorata spontaneamente tra l’esame rx eseguito a un anno e mezzo (a) e il controllo a 6 anni (b)  
COME ESEGUIRE LA RADIOGRAFIA?
  • Proiezione Antero-Posteriore
  • Paziente supino
  • Arti allineati in asse perpendicolarmente al bacino
  • Rotule allo zenith (in alto)
  • Bacino parallelo al tavolo
  • Nei bambini piccoli è presente un’ipertono flessorio delle anche: se si cerca di forzare l’estensione delle anche, il bacino ruota in antiversione e altera la proiezione. In questi casi, le anche vanno tenute in flessione (25-30°) con cuscini fino a pareggiare l’antiversione.
Displasia
* Immagini tratte da Tachdjian’S Pediatric Orthopedics

a) È meglio eseguire due proiezioni (una Antero-Posteriore e una Frog-leg con arti aperti)? 

No. Se non è stata richiesta, non deve essere eseguita la Frog-leg. Se si procede di routine in questo modo, si raddoppia l’esposizione radiografica senza una utilità clinica.

Displasia

b) Le protezioni per le gonadi devono sempre essere usate?

C’è ampio dibattito sull’argomento. L’uso delle protezioni nei bimbi piccoli (soprattutto nelle femmine) purtroppo ostacola fortemente la visualizzazione delle strutture. Spesso l’esame risulta non valutabile per questo motivo e deve essere ripetuto, esponendo quindi il paziente al doppio dell’esposizione radiografica. Nei maschi, l’ostacolo è minore. 

Esempio di protezione per le gonadi eccessivamente ampia, tanto da ostacolare la visualizzazione ottimale dell’anca destra (Kumar 2018)

c) Che caratteristiche deve avere una radiografia del bacino eseguita correttamente?

  • Bordi superiori dell’ Ischio e del Pube tangenti
  • Ali iliache e forami otturatori simmetrici
  • Cartilagine triradiata ben visibile
  • Linea mediana del Sacro deve passare per la sinfisi pubica
  • Bordo inferiore dell’ Ileo all’altezza dell’ultimo corpo sacrale
  • Assi delle diafisi femorali: perpendicolari a linea di Hilgenreiner

Displasia

Se l’esame non ha queste caratteristiche, si verificano degli “errori di incidenza” sui vari piani (x, y e z) che possono alterare il risultato dell’esame. Il radiologo nel giudicare una radiografia dovrà innanzitutto domandarsi se questa è stata eseguita correttamente e sia quindi giudicabile. Questo è soprattutto vero nel caso in cui dall’esito della radiografia dipenda una decisione terapeutica importante.

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BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

  • Sarkissian EJ, Sankar WN, Zhu X, Wu CH, Flynn JM. Radiographic Follow-up of DDH in Infants: Are X-rays Necessary After a Normalized Ultrasound? J Pediatr Orthop. 2015 Sep;35(6):551-5.
  • Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics: From the Texas Scottish Rite Hospital for Children: ELSEVIER –Saunders 
  • Alves C et al. Diagnostic and Treatment Preferences for Developmental Dysplasia of the Hip: A Survey of EPOS and POSNA Members. J Child Orthop 2018 Jun 1;12(3):236-244. doi: 10.1302/1863-2548.12.180034.
  • Shin CH, Yang E, Lim C, Yoo WJ, Choi IH, Cho TJ. Which Acetabular Landmarks are the Most Useful for Measuring the Acetabular Index and Center-edge Angle in Developmental Dysplasia of the Hip? A Comparison of Two Methods. Clin Orthop Relat Res. 2020 May 1.
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  • Li Y, Guo Y, Li M, Zhou Q, Liu Y, Chen W, Li J, Canavese F, Xu H; Multi-center Pediatric Orthopedic Study Group of China. Acetabular index is the best predictor of late residual acetabular dysplasia after closed reduction in developmental dysplasia of the hip. Int Orthop. 2018 Mar;42(3):631-640.
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  • Firth GB, Robertson AJF, Ramguthy Y, Ramachandran M, Schepers A. Prognostication in Developmental Dysplasia of the Hip Using the Ossific Nucleus Center Edge Angle. J Pediatr Orthop. 2018 May/Jun;38(5):260-265.

L’ecografia per la Displasia delle anche: idee chiare, regole precise… e errori da evitare!

Molti operatori e genitori sono scettici sull’uso dell’ecografia, ritenuta troppo «operatore-dipendente».

Il problema in realtà non è l’ecografia…ma come la stiamo utilizzando in Italia!

L’ecografia rappresenta lo strumento più preciso e innocuo (non vengono utilizzate radiazioni ionizzanti) per diagnosticare tutte le forme di lussazione, immaturità e displasia delle anche neonatali…a patto che si rispettino regole precise! 

Negli ultimi trent’anni l’impiego dell’esame ultrasonografico e in particolare della metodica di Graf  nello studio dell’anca infantile ha rivoluzionato la diagnosi e conseguentemente il trattamento della displasia delle anche.

In passato il gold standard nella diagnostica di questa patologia era l’esame radiografico, che ancora riveste un ruolo importante nel monitoraggio di eventuali esiti a distanza, nel follow-up e nel documentare la completa guarigione nelle forme più gravi.

Nella fascia d’età tra 0 e 5-6 mesi di vita però, l’esame ecografico ci fornisce molte più informazioni,  permette infatti  di visualizzare con precisione tutte le componenti, mineralizzate e non, dell’anca infantile e di riconoscere ogni alterazione dell’articolazione coxo-femorale fin dai primi giorni di vita senza sottoporre il bambino all’esposizione di radiazioni ionizzanti.

L’esame ecografico dunque riveste un ruolo chiave fino a circa 5-6 mesi di vita, perché a partire da questa età molte strutture anatomiche dell’anca, che alla nascita sono costituite da cartilagine, ossificano e questo rappresenta un ostacolo alla corretta visualizzazione di tutte le componenti anatomiche che vogliamo valutare. In realtà, non in tutti i casi questo avviene ai 5-6 mesi: esiste una variabilità tra un bambino e l’altro e in qualche caso è possibile visualizzare adeguatamente le strutture anche in bambini più grandi di 6 mesi.

LE TECNICHE ECOGRAFICHE PER LA DIAGNOSI DELLA DISPLASIA DELLE ANCHE

Esistono diverse possibili tecniche di studio ecografico, che hanno avuto diffusione diversa in differenti parti del mondo.

Le tre tecniche più utilizzate sono le seguenti:

1) tecnica di Harcke (metodica utilizzata principalmente negli USA): valuta con differenti scansioni, longitudinali e coronali, con coscia estesa e flessa a 90° sul bacino, la stabilità della testa femorale in condizioni di riposo e sotto stress;

2) tecnica di Morin-Terjesen (utilizzata prevalentemente nei paesi scandinavi): basata sul calcolo della percentuale di copertura ossea della testa femorale;

3) tecnica di Graf: utilizzata inizialmente nei paesi di lingua tedesca e in Italia, ma attualmente diffusa in tutto il mondo. Questa metodica, di rapida esecuzione e ben standardizzata, consente di individuare con precisione e dettaglio la morfologia di tutte le componenti dell’articolazione e, attraverso la misurazione angolare della componente ossea e cartilaginea dell’acetabolo, di classificare i quadri normali e quelli patologici secondo criteri di progressiva gravità.

LA TECNICA DI GRAF

Entriamo nel dettaglio della tecnica di Graf per la displasia delle anche, la più utilizzata in Italia, descrivendone gli aspetti fondamentali e ricordando che tale metodica è quella abbracciata nel 2019 dalle Raccomandazioni congiunte per lo screening della displasia dell’anca delle società scientifiche italiane di Ortopedia Pediatrica, Pediatria e Radiologia: si rimanda alla scheda relativa.

Sottolineiamo fin da subito che al fine di evitare errori diagnostici, è fondamentale la scrupolosa adesione al metodo e quindi la formazione di chi eseguirà l’esame (che sia radiologo, ortopedico o pediatra, poco importa, purché sia adeguatamente formato a tale metodica).

Questa metodica prevede il posizionamento del bambino su un fianco a 90°, possibilmente all’interno di un cuscino divaricatore che aiuti a mantenere tale posizione. L’arto da esaminare verrà mantenuto dell’esaminatore semi-esteso e in lieve intrarotazione con la mano libera dalla sonda. Per ottenere una scansione  desiderata cioè quella coronale, la sonda dovrà essere tenuta verticale con direzione latero-laterale.

La sonda necessaria per eseguire l’ecografia è quella lineare multifrequenza da 7.5 a 10 MHz.

La scansione latero-laterale centrata nel fondo dell’acetabolo è quella che ci permette di identificare tutti i reperti anatomici descritti dalla check-list 1 ed è definita piano standard.

Nella check-list 1 troviamo infatti tutte le strutture che devono risultare ben definite e riconoscibili nell’ecografia delle anche del neonato e cioè: 

  • La testa del femore 
  • Il fronte di ossificazione metafisario (il confine ossificato prossimale della diafisi femorale) 
  • La plica di riflessione sinoviale distale alla base del collo femorale 
  • La capsula articolare 
  • Il “labrum”: l’estremo distale dell’acetabolo costituito da cartilagine fibro-elastica 
  • Il “tetto cartilagineo”: porzione superiore cartilaginea dell’acetabolo interposta fra il “labrum” ed il “tetto osseo” 
  • Il “tetto osseo”: porzione supero-interna dell’acetabolo costituita da tessuto osseo 
  • L’ala iliaca 

Il piano standard è identificabile per la presenza nell’immagine di 3 parametri: ala iliaca rettilinea, visualizzazione definita del labrum, visualizzazione definita del fondo dell’acetabolo (parte inferiore della componente iliaca ossificata dell’acetabolo). Questi tre elementi rappresentano la check-list 2.

Parte integrante della metodica e l’esecuzione della prova da stress e cioè la manovra di Barlow sotto esame ecografico per verificare la stabilità dell’anca nella coppa acetabolare.

Per una diagnosi corretta di fronte a un’immagine ecografica, il medico che eseguirà o valuterà l’esame dovrà giudicarla seguendo una precisa sequenza che prevede:

– la descrizione dettagliata dei rapporti e della morfologia dei capi articolari dell’anca (ciglio, tetto osseo, tetto cartilagineo, ecc), a riposo e dopo “stress”;

– la misurazione degli angoli α e β  che sono gli angoli che descrivono in gradi rispettivamente l’inclinazione della componente ossea e quella cartilaginea del tetto acetabolare su un’ immagine ecografica ottenuta nel piano standard; 

– e infine la tipizzazione delle anche in una delle 10 classi di Graf. 

Un referto ecografico dunque dovrebbe sempre riportare: 

– La descrizione dei rapporti fra la testa del femore e la componente ossificata dell’acetabolo; 

– La descrizione della conformazione del tetto acetabolare osseo; 

– La descrizione della conformazione del tetto acetabolare cartilagineo; 

– La descrizione della conformazione del ciglio osseo; 

-Il valore degli angoli α e β e il tipo ecografico corrispondente secondo la classificazione di Graf; 

– Il risultato della prova da stress; 

– Le conclusioni diagnostiche sintetiche (anche normali, anche immature, anche patologiche). 

GLI ERRORI PIÙ COMUNI

Gli errori che si ritrovano più frequentemente nella pratica ecografia per la diagnosi della displasia delle anche:

La valutazione di ecografie eseguite su piani di scansione non corretti (anteriore, posteriore) o in cui alcune strutture anatomiche (check-list 1) non siano identificabili. In questi casi sarà necessario scartare l’immagine e ripetere l’esame

Un altro errore ricorrente è rappresentato da linee tracciate in modo scorretto, a causa delle quali potrebbero risultare angoli angoli α e β non coerenti con la valutazione morfologica dell’anca.

COSA POSSIAMO FARE PER MIGLIORARE LA SITUAZIONE ATTUALE?

La strategia ideale per risolvere il problema delle ecografie “errate” potrebbe essere (come avviene attualmente in Austria e in Germania con ottimi risultati) quella di creare una rete di ecografisti certificati in fase iniziale e periodicamente rivalutati da una commissione di esperti. Purtroppo questo passaggio ha sempre trovato delle grosse difficoltà in Italia e si è sempre arenato sul nascere.

Un’alternativa a basso costo facilitata dall’utilizzo del web e dalla nascita di gruppi di pazienti/genitori è sicuramente quella di consigliare centri con affidabilità riconosciuta nell’esecuzione delle ecografia delle anche neonatali.

E’ inoltre fondamentale creare delle reti strettamente connesse tra chi esegue l’esame ecografico e l’ortopedico esperto in displasia delle anche per l’eventuale necessità di trattamento.

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BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE:

Atti G, Bonforte S. Raccomandazioni per l’esecuzione e l’interpretazione dell’esame ecografico nella diagnosi della displasia evolutiva delle anche (Gruppo di studio di ecografia pediatrica, Società Italiana di Pediatria) LINK

Agostiniani R, Atti G, Bonforte S, Casini C, Cirillo M, De Pellegrin M, Dibello D, Esposito F, Galla A, Marrè Brunenghi G, Romeo N, Tomà P, Vezzali N, Raccomandazioni per la diagnosi precoce della displasia evolutiva dell’anca. Documento di consenso intersocietario del gruppo di lavoro sulla displasia evolutiva dell’ anca (DEA). Area Pediatrica vol.21 n.2 aprile giugno 2020

Graf R. Hip sonography: background; technique and common mistakes; result; debate and politics; challenges. Hip Int 2017;27:215-19

Graf R, Mohajer M, Plattner F. Hip sonography update. Quality-management, catastrophes – tips and tricks. Med Ultrason. 2013;15(4):299-303. doi:10.11152/mu.2013.2066.154.rg2

Graf R, Lercher K, De Pellegrin M, Tschauner. Manuale sintetico ad uso didattico per i corsi di ecografia dell’anca secondo Graf

De Pellegrin M, Tessari L. Early ultrasound diagnosis of developmental dysplasia of the hip. Bull Hosp Jt Dis. 1996;54(4):222-225.

L’esame clinico e la Manovra di Ortolani per la Displasia delle Anche: cosa sapere e gli errori da evitare

Un bambino affetto da displasia evolutiva dell’anca, può essere spesso individuato grazie all’esecuzione di un corretto esame clinico.

L’esame obiettivo delle anche (se correttamente eseguito) permette di identificare la quasi totalità  dei casi di lussazione o di anche lussabili, consentendo di indirizzare precocemente verso l’esame ecografico e giungendo dunque a un trattamento immediato e meno invasivo.

L’esame clinico invece risulta molto meno efficace nell’identificazione dei casi di displasia dell’anca (la testa del femore è centrata correttamente nell’acetabolo ma quest’ultimo non è adeguatamente sviluppato).

L’esame clinico deve essere effettuato poche ore dopo la nascita dal neonatologo, che eseguirà all’interno dell’esame obiettivo neonatale, anche le manovre cliniche per la displasia delle anche: eventuali casi sospetti vengono inviati verso l’esecuzione di un’ecografia e verso lo specialista ortopedico. L’esito di questa valutazione deve essere registrato sul libretto pediatrico. 

L’esame clinico delle anche dovrà poi essere ripetuto dal neonatologo/pediatra ad ogni bilancio di salute dei primi 6 mesi di vita. 

La visita dovrebbe essere effettuata in un ambiente adatto al bambino (luce soffusa, presenza dei genitori, riduzione al minimo dei rumori) e in uno stato possibilmente di veglia quieta o di dormiveglia. Il rilassamento muscolare facilita l’esecuzione dell’esame clinico. Se il bambino è agitato infatti, molti elementi che cercheremo di osservare non potranno essere adeguatamente apprezzati.

La valutazione clinica delle anche nella diagnosi delle displasia dell’anca si articola  in più fasi:

L’ispezione globale in cui il medico valuterà la motilità degli arti, che deve essere simmetrica e ampia.

La valutazione della presenza dell’asimmetria delle pliche cutanee: un segno molto usato nel passato. L’asimmetria della cute dell’interno coscia è un reperto comune anche in bambini senza la displasia delle anche. L’asimmetria della cute dei glutei da sola, non alcun significato: può essere un segno di lussazione, ma solo se si associa a ridotta abduzione e segno di Galeazzi positivo. Non va quindi interpretata come dato a sé ma sempre all’interno del resto dell’esame obiettivo. 

Il segno di Galeazzi: Con il bambino posto in posizione di riposo, le anche vengono flesse a 90 gradi e mantenute addotte e si verifica che le ginocchia siano allo stesso livello.  In caso di sublussazione o lussazione l’altezza delle ginocchia rispetto al piano di appoggio può risultare differente, suggerendo una risalita della testa del femore. Questo segno potrebbe essere negativo in caso di semplice instabilità dell’articolazione, per cui è sempre consigliato eseguire gli altri test. Il segno di Galeazzi sarà positivo anche in presenza di differenza di lunghezza dei femori.

Un elemento molto importante è la valutazione dell’abduzione delle anche cioè il grado di divaricazione delle anche che potrebbe essere ridotto o, nei casi più gravi, impossibile (blocco articolare). La normale abduzione in un bambino sano alla nascita dovrebbe essere simmetrica e di almeno 60° (la maggior parte dei bambini raggiunge gli 80°). Un’asimmetria tra i due lati (si parla di limitata abduzione quando si riscontra una riduzione di circa 20° di divaricazione fra un’anca e l’altra) deve far sospettare una displasia dell’anca dal lato che presenta la limitazione. In caso di limitazione bilaterale, occorre sospettare una displasia dell’anca bilaterale.

A completamento di questa prima valutazione ci sono i test speciali e cioè:

La manovra di Ortolani (o dello scatto in entrata): questo test ha la funzione di individuare anche lussate ma riducibili. Viene effettuato con il bambino in posizione di riposo supina, su un piano rigido, con le anche flesse a 90° e addotte sulla linea mediana. L’esaminatore pone le mani, con l’incavo tra primo e secondo dito, sul ginocchio del bambino, poggiando il dito medio sul grande trocantere. Ogni anca viene esaminata singolarmente (l’altra anca deve essere mantenuta abdotta per stabilizzare il bacino). Con un movimento lento e controllato, si effettua una lieve trazione e una abduzione dell’anca, fino a che l’arto inferiore non tocchi il piano d’appoggio.

In un anca sana il movimento appare fluido e il test risulta negativo. In un’anca dislocata ma riducibile, la testa del femore scorre sulla doccia cartilaginea ipertrofica che si è formata sul bordo dell’acetabolo, e vi si riposiziona all’interno, riacquisendo la posizione corretta e generando uno “scatto”, una sensazione tattile (e talvolta sonora), apprezzabile col dito medio: il segno di Ortolani è detto positivo.

La prima traduzione in inglese del termine italiano, usato da Ortolani per descrivere tale sensazione palpatoria, fu “click”: ciò diede luogo ad una serie di fraintendimenti, dovuti al fatto che lo stesso termine veniva usato per descrivere gli scrosci articolari (ben diversi dalla sensazione dello scatto). 

Gli scrosci articolari (in inglese “clicks”) sono infatti sensazioni palpatorie dovute allo scorrere dei tendini nelle proprie sedi anatomiche. Sono sempre stati indice di sospetto per displasia dell’anca nel passato, soprattutto per esaminatori inesperti. Confusi per una manovra di Ortolani positiva, sono stati spesso motivo di invio allo specialista di bambini sani, addirittura anche quando venivano rilevati in sedi diverse dall’anca.

La manovra di Barlow (o dello scatto in uscita) invece ha lo scopo di individuare quelle anche in cui la testa del femore è correttamente centrata nell’acetabolo, ma può essere lussata (anche instabili e lussabili). E’ l’opposto della manovra di Ortolani e anche in questo caso si esamina un’anca alla volta. Si parte con un’anca completamente abdotta e adducendo le cosce e portandole verso la linea mediana, si esercita contemporaneamente una leggera pressione sul ginocchio, dirigendo la forza in senso antero-posteriore e avvertendo così la sensazione palpatoria di uno scatto in uscita. La testa del femore tornerà al suo posto non appena la pressione verrà rilasciata, generando anche in questo caso una sensazione palpatoria.

Questi test sono validi nel bambino piccolo (pochi giorni/poche settimane, al massimo pochi mesi di vita): tendono a modificarsi nel tempo scomparendo tra una visita e l’altra. Qualche autore descrive la loro scomparsa dopo la sesta settimana di vita a causa di una diminuzione fisiologica di elastina, che implica una maggiore rigidità. Il fatto che possano essere presto non più apprezzabili sottolinea l’importanza di un corretto esame obiettivo eseguito il prima possibile.

Un concetto importante è che i segni clinici sono presenti di frequente in bambini con anche patologiche, ma la loro assenza non esclude la diagnosi di displasia delle anche, da cui l’importanza dell’ecografia per casi di questo tipo. 

In conclusione, esame clinico ed ecografia delle anche non solo non si escludono a vicenda, ma sono complementari. L’esame clinico non è in grado di evidenziare i quadri di displasia delle anche senza instabilità che si evidenziano invece con l’ecografia. L’ecografia, se eseguita correttamente, consente di diagnosticare sia i quadri di immaturità, che di displasia che di lussazione, ma se eseguita senza l’ausilio di criteri clinici espone al rischio di un incremento di trattamenti precoci non necessari e a un’elevata necessità di ripetizione di esami strumentali. 

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BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE:

A.Roposch et al. Standardized Diagnostic Criteria for Developmental Dysplasia of the Hip in Early Infancy. Clin Orthop Relat Res (2011) 469:3451–3461

A.Roposch, E.Protopapa, M.Cortina-borja. Weighted diagnostic criteria for developmental diysplasia of the hip. The journal of pediatrics. 2014;165(6); 1236-1241

Weinstein SL. Developmental dysplasia and dislocation. Ln: FLYNN JM. WENSTEIN SL. Lovell & Winter’s pediatric orthopaedics, 6th edition, Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006

B.A.Nemeth, V.Narotham. Developmentl dysplasia of the hip. Pediatrics in review;2012; 33(12)

Ortolani M. Congenital hip dysplasia in the light of early and very early diagnosis.  HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/954324″Clin Orthop Relat Res. 1976 Sep;(119):6-10.

Barlow TG. Early diagnonsis and treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surgery Br.1962;44;292-301

Biedermann R, Eastwood DM. Universal or selective ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip? A discussion of the key issues. J Child Orthop. 2018;12(4):296-301. doi:10.1302/1863-2548.12.180063