GINOCCHIO VALGO

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Ginocchio valgo nel bambino.

“Mio figlio ha le ginocchia a X, è normale? Possiamo fare qualcosa?” Il ginocchio valgo è uno dei motivi per cui più frequentemente viene richiesta una valutazione ortopedica in età pediatrica. Il bimbo si presenta con i due arti inferiori che “si toccano” a livello delle ginocchia e si separano subito sotto le ginocchia, al contrario di quanto avviene nel ginocchio varo.
Nella maggior parte dei casi si tratta in realtà di quadri fisiologici per i quali è sufficiente rassicurare i genitori. E’ importante però avere le idee chiare sui casi che invece richiedono maggiore attenzione e un eventuale trattamento.

LO SVILUPPO FISIOLOGICO DEL GINOCCHIO NEL BAMBINO

E’ fondamentale che il pediatra conosca le modalità di sviluppo fisiologico dell’asse del ginocchio. Tipicamente gli arti inferiori dei neonati mostrano un asse in lieve varismo. Tale varismo per lo più raggiunge il picco proprio nel periodo in cui i piccolini iniziano a mettersi in piedi, con conseguente preoccupazione da parte dei genitori.
Fisiologicamente, l’asse tende poi a migliorare, raggiungendo l’asse neutro intorno ai 18-24 mesi. Successivamente però l’asse continua a svilupparsi nella direzione del valgismo, che raggiunge un massimo intorno ai 3,5 – 4 anni; infine il valgismo diminuisce nuovamente e si riporta progressivamente verso il lieve valgismo fisiologico del ginocchio dell’adulto.

Lo sviluppo fisiologico dell’asse del ginocchio (tratto da Salenius, J Bone Joint Surg Am, 1975)

Questa descrizione corrisponde ovviamente a una media di soggetti sani, per cui è possibile trovare delle piccole variazioni dalla media. Ad esempio, è frequente trovare dei bimbi con asse deviato lievemente più di quanto descritto nel grafico (in termini di gradi), senza che questo rientri in un quadro patologico. Analogamente, la presenza di asse in varismo oltre i 2 anni viene considerata anormale, ma è possibile trovare dei bimbi in cui il fisiologico varismo si risolve verso l’asse neutro e va in valgismo leggermente più tardi della media. Si tratta dunque di situazioni parafisiologiche non preoccupanti, ma che necessitano di attenzione.

All’interno di questo andamento e in assenza di elementi di allarme derivanti dall’anamnesi (ad esempio, un precedente trauma) o dall’esame obiettivo (ad esempio, una marcata asimmetria, o una differenza di lunghezza), il ruolo del pediatra è di poter rassicurare la famiglia, senza dover richiedere ulteriori esami o visite.

Il ginocchio valgo: valutazione

Il modo più semplice ed immediato per valutare il ginocchio valgo è fare stare il bambino in piedi con le cosce che si sfiorano (cioè le due cosce non devono essere forzate a stringersi) e i piedi che si allontanano. Le rotule devono guardare in avanti. Le ginocchia non devono essere piegate.
In questo modo si avrà subito visivamente l’idea del quadro. Consigliamo ai genitori di scattare periodicamente (è sufficiente ogni 6 mesi) delle foto in questa posizione da davanti e da dietro per tenere traccia dell’andamento del quadro nel tempo senza dover effettuare radiografie.
In questa posizione è possibile valutare l’angolo tra l’asse della coscia e quello della gamba (difficile da misurare) o in alternativa misurare la Distanza Inter-Malleolare (DIM), ossia la distanza che separa i due malleoli. Si tratta di una misura empirica e che risente di molte variazioni a seconda del posizionamento corretto o meno del bambino o della presenza o meno di abbondante grasso a livello delle cosce, ma che ha il vantaggio della semplicità e può comunque consentire di monitorare l’andamento del ginocchio valgo nel tempo.
In generale, possiamo considerare fisiologica una DIM al di sotto dei 6-8 cm, sempre considerando i fattori precedentemente evidenziati (età, andamento, sovrappeso, ecc).

Distanza intermalleolare (DIM)

Quando richiedere una visita ortopedica per ginocchio valgo?

Alcuni elementi devono fare richiedere una visita ortopedica:

  • Valgismo significativo: al di sopra di certi valori numerici, in genere sopra i 6-8 cm, soprattutto se superata la fase di picco fisiologico (4 anni)
  • Asimmetria: un ginocchio molto più valgo dell’altro
  • Differenza di lunghezza: un valgismo presente solo in un arto più corto può nascondere un’ipoplasia di femore lieve
  • Anamnesi positiva per traumi, infezioni, ecc
  • Esame obiettivo per caratteristiche che indirizzano a valgismo secondario (es. rachitismo, ecc)

E’ necessario eseguire una radiografia per la valutazione del ginocchio valgo?

In generale, non è necessario. E’ bene che sia l’ortopedico a richiederla se opportuno e solo per un quesito specifico (ricerca di patologia sottostante o in previsione di un eventuale intervento chirurgico) e non per quantificare la situazione.

Ginocchio valgo idiopatico e secondario

IDIOPATICO

Alcuni bambini, dopo il completarsi del fisiologico sviluppo dell’asse del ginocchio (quindi dopo gli 8 anni circa), continuano a presentare, pur in assenza di patologie sottostanti, un ginocchio valgo eccessivo.
Questo può comportare problematiche, in particolare: impaccio nel camminare e correre (con le ginocchia che sfregano continuamente tra loro), disturbi a livella rotula (che “lavora male” a causa dell’alterazione dell’asse), lassità legamentosa del compartimento mediale, oltre ai disturbi estetici spesso lamentati. Inoltre, se non corretto, nel tempo può determinare un eccessivo sovraccarico con usura delle cartilagini su un versante del ginocchio (quello laterale) rispetto all’altro.
Lo si ritrova spesso in soggetti ipotonici, sovrappeso, spesso associato al piede piatto (vedi scheda relativa).

SECONDARIO

In questo caso il ginocchio valgo è dovuto a una patologia sottostante. E’ fondamentale conoscere queste possibilità, in modo da poterle ricercare ed escludere nel corso della valutazione; e per poter richiedere approfondimenti in caso di sospetto.
Alcuni esempi sono:

  • Rachitismo. E’ tra le forme più frequenti, ed è quella da ricercare con maggior attenzione (sia forme carenziali che genetiche)
  • Ipoplasia lieve di femore (femore corto congenito) con ipoplasia del condilo laterale che determina valgismo del ginocchio.
  • Valgismo post-traumatico: a seguito di frattura composta della tibia prossimale, può determinarsi nel tempo la comparsa di valgismo del ginocchio, che ha un andamento caratteristico; oppure a seguito di lesione della cartilagine di crescita (conseguente a distacchi epifisari del femore distale o tibia prossimale).
  • Displasie scheletriche: metafisaria, spondiloepifisaria, ecc
  • Esostosi multiple: vedi scheda relativa
a) Ginocchio valgo sinistro post-distacco epifisario; b) esostosi multipla; c) displasia scheletrica

Trattamento del ginocchio valgo nel bambino

Per la maggior parte dei bambini con ginocchio valgo (da forme fisiologiche a lievi), è sufficiente rassicurare i genitori e considerare buone norme di cura personale e vita attiva (attenzione al sovrappeso, pratica sportiva, utilizzo di calzature adeguate, ecc).

Funzionano le calzature ortopediche e i plantari?
Non ne è mai stata dimostrata l’efficacia. Soprattutto, ne andrebbe assolutamente evitata la prescrizione per quadri fisiologici che rientrano nelle curve descritte.

Funzionano le docce notturne?
Non ne è mai stata dimostrata l’efficacia. Agiscono contro i princìpi teorici per la correzione di questa deformità. Sono mal tollerate dai bambini. Punto.

Gli interventi chirurgici: epifisiodesi e osteotomie
Per i casi più accentuati di ginocchio valgo, è possibile considerare l’intervento correttivo.
E’ fondamentale in preparazione ad un’eventuale chirurgia, eseguire una radiografia in maniera corretta. Questo consente di calcolare gli assi meccanici e quantificare a pieno la deformità. Non è infrequente infatti una discrepanza tra esame clinico e esame radiografico: può capitare che pazienti che mostrano un valgismo significativo clinicamente, abbiano poi in realtà una deviazione dell’asse modesta, che non necessita di un intervento chirurgico.
Per essere eseguita correttamente ed evitare errori di misurazione, la radiografia degli arti inferiori effettuata in piedi. Devono essere visualizzati femore e tibia sulla stessa immagine in modo da poter effettuare il calcolo degli assi, devono essere visualizzati il bacino e l’ala iliaca per verificarne i nuclei di crescita (Risser e cartilagine triradiata).

Radiografia degli arti inferiori eseguita correttamente

Epifisiodesi asimmetrica per ginocchio valgo

E’ una procedura semplice e molto efficace se eseguita adeguatamente. Consiste nell’applicazione di mezzi di sintesi (esistono diverse opzioni, la più frequente è la placca “a 8”, o “eight-plate”) applicati sulla parte interna del ginocchio in modo da rallentare la crescita in questa zona. La crescita continua nella restante cartilagine, che facendo perno sulla placca, porta progressivamente alla correzione del valgismo.

a) Aspetto rx delle cartilagini di crescita, con schema che rappresenta l’accrescimento longitudinale delle stesse; b) aspetto radiografico di intervento di epifisiodesi asimmetrica del femore distale mediale; c) schema che rappresenta come l’intervento agisce rallentando la crescita della parte interna (X); la parte esterna continua a crescere (frecce bidirezionali) portando progressivamente la correzione (freccia curva)

Le placche possono essere posizionate al femore (più frequentemente) e/o alla tibia in base alla sede di deformità. La correzione dell’asse non avviene direttamente in sala operatoria, ma progressivamente col passare dei mesi, con una velocità proporzionale alla crescita dell’arto operato.

Paziente sottoposta a epifisiodesi mediale del femore distale per ginocchio valgo in ipocondroplasia prima dell’intervento (a) e dopo 2 anni (b)

Il requisito fondamentale è che il bambino abbia della crescita residua. In altri termini, è fondamentale che i pazienti vengano inviati per la valutazione di una eventuale epifisiodesi nel corso della crescita, e non dopo. Altrimenti non sarà più possibile eseguire tale procedura e si dovrà eseguire un’osteotomia. Alcuni parametri auxologici (stadio di sviluppo puberale, velocità di crescita, età ossea al polso e al gomito) possono aiutare per comprendere se c’è ancora spazio per l’intervento o meno.

E’ una procedura poco invasiva, non necessita di immobilizzazione o gessi, è possibile effettuarla contemporaneamente sulle due ginocchia. I pazienti recuperano rapidamente la deambulazione (è sufficiente usare due bastoni per un paio di settimane) e ritornano all’attività sportiva nel giro di poche settimane.

Si tratta inoltre di una procedura temporanea: una volta raggiunto l’obiettivo desiderato (cioè una volta raddrizzato l’asse), è possibile rimuovere le placche in modo da far ripartire la crescita della cartilagine. Si tratta quindi di una procedura teoricamente reversibile.

C’è però da considerare due rischi possibili e opposti.
a) Il rischio di lesioni della cartilagine di crescita prodotti dalla placca stessa: una volta rimosse le placche, il ginocchio continuerà comunque a deviarsi nella direzione della correzione, portando a un iper-correzione
b) L’effetto rebound (=rimbalzo): una volta rimosse le placche, la zona di cartilagine che era stata rallentata riprende a crescere in maniera eccessiva, portando a una recidiva del quadro.

Per questo motivo, è necessario eseguire le procedure con la tecnica corretta ed è spesso preferibile (se è possibile aspettare) effettuare le procedure ai primi segni puberali, in modo da ottenere la correzione dell’asse e non avere più ulteriore crescita che rischia di provocare ipercorrezione o recidiva.

Nei casi in cui invece la deformità è marcata e il paziente è ancora piccolo, come ad esempio nei casi di ginocchio valgo secondario a displasia scheletrica, è preferibile effettuare l’intervento in piena crescita, rimuovere le placche una volta corretto l’asse dell’arto (oppure quando l’asse è lievemente ipercorretto) e verificare il comportamento dell’asse nel corso della crescita; eventualmente è possibile ripetere la procedura in caso di recidiva del quadro stesso.

Perché rivolgersi a Ortopediatria per la cura del ginocchio valgo e l’epifisiodesi?

I medici di Ortopediatria cercano di eseguire l’epifisiodesi nei casi in cui l’indicazione sia evidente. Purtroppo, negli ultimi anni, a causa della relativa semplicità della metodica, si è assistito a un allargamento ingiustificato delle indicazioni per casi per i quali non è dimostrata la necessità di una correzione chirurgica.

Radiografie di paziente sottoposto in altra sede a epifisiodesi per un valgismo delle ginocchia che era solo apparente (a); l’effetto finale dell’intervento è di aver creato una deformità in varismo (b).

L’osteotomia correttiva per ginocchio valgo

Si tratta di un intervento molto efficace per il trattamento del ginocchio valgo, ma più impegnativo rispetto all’epifisiodesi. Le ossa vengono sezionate, modificate nel loro orientamento e fissate nella nuova posizione mediante mezzi di sintesi (fili di Kirschner, placche, viti, ecc). Esistono differenti possibilità. In generale, è prevista un’immobilizzazione e la necessità di non dover appoggiare il carico sull’arto operato nel primo periodo, fin tanto che l’osso non è consolidato. L’intervento viene eseguito un arto per volta. In qualche caso è necessario procedere a trasfusioni di sangue.

Paziente con ginocchio valgo sinistro e arto più corto. E’ stata eseguita correzione con allungamento dell’arto mediante fissatore esterno

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