PIEDE TORTO CONGENITO – IL METODO PONSETI

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Il piede torto congenito. Diagnosi e valutazione

Il piede torto congenito è una delle deformità di più frequente riscontro in ortopedia pediatrica (colpisce 1-2 neonati su 1000, soprattutto maschi). Consiste in una deformità complessa, tridimensionale, del piede non riducibile (cioè la posizione non può essere completamente corretta con le mani).

La deformità non è riducibile completamente

Il piede torto può essere scomposto in tre principali aspetti che compongono la deformità: il piede è deformato in equinismo (il piede punta in basso e la caviglia non può essere portata in flessione dorsale, cioè verso l’alto), varismo (il tallone, visto da dietro, è deviato verso l’interno) e adduzione (il piede, visto da sotto, curva verso l’interno).

Il piede è deviato in equinismo (a), varismo (b) e adduzione (c)

Quali sono le cause del piede torto?

Le cause, nella maggior parte dei casi, non sono conosciute (piede torto idiopatico). Si tratta di una patologia con origine multifattoriale, in cui pertanto concorrono fattori ambientali e genetici.
La deformità si sviluppa nei primi mesi di gravidanza, intorno al 3° mese e non è dovuta a una compressione del piede da parte delle pareti uterine nell’ultimo periodo della gravidanza. In un’alta percentuale di casi, la diagnosi di piede torto può essere eseguita già nel corso dell’ecografia morfologica eseguita nel secondo trimetre.
Meno frequentemente, il piede torto è invece associato ad altre problematiche (piede torto secondario): mielomeningocele, artrogriposi, ipoplasia, patologie neuromuscolari, sindrome da briglie amniotiche, quadri sindromici vari, ecc. È chiaramente importante tenere presenti questi rari ma possibili quadri associati, sia nel corso delle valutazioni in gravidanza, che alla nascita, che nel corso della crescita del paziente.

La valutazione iniziale del piede torto

Nella valutazione iniziale del piccolo paziente è indispensabile, in primo luogo, capire se si tratta di un piede torto vero.
Esistono casi di falsi positivi, in cui è effettuata diagnosi di piede torto in gravidanza, che poi si rivelano piedi del tutto normali alla nascita.
L’ortopedico pediatrico dovrà differenziare tra piede torto vero e semplice difetto posizionale del piede. Apparentemente i due quadri possono somigliarsi, ma nel caso del piede torto congenito (vero) la deformità si sviluppa e si struttura nel primo periodo della gravidanza (non è quindi riducibile), nel secondo caso invece le ossa del piede si sono sviluppate normalmente ma vengono spinte verso la deformità da una posizione costretta nell’ultima fase della gravidanza. In quest’ultimo caso non vi è strutturazione, è possibile riallineare il piede manualmente, e il trattamento e la prognosi sono meno complessi.
Un aspetto importante è la diagnosi differenziale. Spesso si usa il termine piede torto in maniera ambigua, attribuendo tale termine diverse anomalie in cui il piede presenta una posizione scorretta alla nascita, ma che comportano prognosi e trattamenti spesso differenti (es. metatarso varo, piede varo, piede talo-valgo, piede reflesso).
Il piede torto congenito cui fa riferimento questa scheda, è più correttamente definito piede equino-varo-addotto-supinato.

Quanto è grave il piede torto? Le classificazioni

A seguito della valutazione iniziale il medico valuterà la gravità e le diverse componenti della deformità. Per convenzione, si utilizzano alcune scale di valutazione riconosciute a livello internazionale: la scala di Pirani (da 0 a 6 punti, dove 6 è il piede con deformità più severa) e la scala di Dimeglio (da 0 a 20 punti, dove 20 è il piede con deformità più severa). Queste classificazioni valutano la correggibilità del piede torto, cioè quanto è possibile correggere la deformità con le mani e prendono in considerazione alcuni aspetti morfologici specifici.
L’ortopedico pediatrico valuterà poi altri aspetti importanti, quali la rigidità, la funzione muscolare, o gli aspetti caratteristici di un piede torto atipico.

Il piede torto atipico

Il piede torto atipico è caratterizzato da aspetto tozzo, corto, spesso maggiore rigidità, e presenta frequentemente profonde pliche cutanee. Si tratta di piedi in cui le difficoltà del trattamento aumentano, che richiedono spesso un maggior numero di gessi correttivi e che hanno una maggior tendenza a sfilare i gessi. A volte il piede torto si rivela come atipico a seguito di un trattamento iniziale in cui i gessi si sono sfilati per cui il piede ha cambiato morfologia.

Piede torto atipico prima (a) e dopo trattamento con metodo Ponseti (b)

Il trattamento del piede torto congenito.

Il metodo universalmente considerato di prima scelta per il trattamento del piede torto congenito è il metodo Ponseti.
Il metodo Ponseti è stato ideato dal dottor Ignacio Ponseti negli anni ’60, e ha come principio fondamentale la correzione progressiva della deformità al fine di ridurre il ricorso alla chirurgia invasiva (liberazione postero-mediale) e di eliminare la necessità di trattamenti fisioterapici continui (metodo funzionale francese).
Il trattamento prevede tre diverse fasi.

1- LA CORREZIONE DEL PIEDE TORTO.
La correzione avviene con gradualità, mediante una serie di apparecchi gessati rinnovati settimanalmente. A ogni seduta vengono valutati la deformità e i miglioramenti ottenuti, sono fatte le manipolazioni correttive e il piede torto viene ingessato nella posizione desiderata. Le manipolazioni durano, a seconda dei casi, da qualche secondo a qualche minuto, non sono aggressive o dolorose e consentono uno stretching delle strutture. Il confezionamento dei gessi richiede che siano lunghi dalla radice della coscia fino alle dita, con il ginocchio flesso a un angolo di novanta gradi circa. Le dita rimangono visibili, in modo da poterle controllare. La posizione del piede è stabilita dall’operatore in base alla correggibilità del piede (non è una posizione forzata) e in base ai principi di correzione dettati dalla metodica stessa.

Al controllo successivo, al momento della visita, il gesso viene rimosso, il piede torto rivalutato e la procedura di correzione ripetuta. Nel corso dei giorni trascorsi in gesso, le strutture del piede (ossa, articolazioni, legamenti, ecc.) si abituano alla nuova posizione e si rilassano, così che una volta rimosso il gesso si ha la possibilità di spingere il piede verso una posizione più corretta. In questo modo, di seduta in seduta, la punta del piede viene accompagnata sempre più verso l’esterno.
Il numero di gessi necessari per raggiungere la correzione è piuttosto variabile e dipende da vari fattori (quali rigidità e gravità). Possono essere necessari da due gessi, per i piedi torti più lievi, a sette/otto gessi per quelli più gravi.

Gessi per metodo Ponseti

2- TENOTOMIA PERCUTANEA DEL TENDINE DI ACHILLE.
Nel corso della fase di correzione, il piede torto viene ruotato verso l’esterno, ma non viene mai forzata la correzione dell’equinismo. Quest’aspetto della deformità è soprattutto conseguente all’accorciamento del tendine di Achille (una corda tendinea nella parte posteriore della caviglia e che s’inserisce sul calcagno). Tentare di correggere l’equinismo contrastando il tendine di Achille, espone all’alto rischio di deformare le ossa del piede, che in questa fase sono in gran parte cartilaginee e quindi più facilmente alterabili. Per questo motivo i gessi vengono confezionati sempre senza forzare il piede verso l’alto.
Per correggere l’equinismo è quindi necessario, una volta effettuata la correzione delle altre deformità e come passo finale della correzione, eseguire la tenotomia percutanea del tendine di Achille. Si tratta di un intervento chirurgico mini-invasivo, in cui per via percutanea (non si esegue una vera incisione per visualizzare il tendine) si seziona completamente il tendine di Achille, eliminando così l’ostacolo finale alla correzione dell’equinismo. Il tendine cicatrizza spontaneamente senza bisogno di sutura nell’arco di due settimane, e l’incisione normalmente lascia solo una piccola cicatrice di 2-3 mm.

Caviglie di paziente sottoposto a tenotomia bilaterale del tendine di Achille: la cicatrice, a 40 giorni di distanza, è appena percepibile

Si ottiene così la possibilità di portare il piede verso l’alto senza rischio di deformarne le ossa, completando la correzione del piede torto. Viene quindi confezionato un nuovo gesso, che solitamente è mantenuto 15-20 giorni.
La procedura può essere effettuata in anestesia locale o generale.
La tenotomia viene eseguita all’incirca nel 70-80% dei piedi torti. In alcuni casi più lievi, infatti, man mano che vengono corrette le altre componenti della deformità (rotazione, varismo, adduzione, ecc.), si assiste al progressivo rilassarsi delle strutture posteriori (tendine di Achille, tricipite, ecc.), tanto che non è necessario procedere con l’intervento chirurgico.
La decisione di effettuare l’intervento viene presa solamente una volta corrette le altre deformità; nel caso in cui rimanga qualche dubbio, si può fare una radiografia per visualizzare direttamente i rapporti tra le varie ossa del piede.

Radiografia del piede in dorsiflessione: il piede ha raggiunto
una buona flessione dorsale, ma il calcagno non è sceso correttamente nel tallone

3- MANTENIMENTO DELLA CORREZIONE.
Una volta rimosso l’ultimo gesso, il piede appare completamente corretto. Da questo momento in poi sarà fondamentale mantenere la correzione ottenuta. Purtroppo, infatti, il piede torto congenito presenta alta tendenza alla recidiva della deformità.
Per prevenirla, e mantenere la correzione ottenuta, è indispensabile l’utilizzo di un tutore, detto tutore in abduzione. Questo tutore è stato dimostrato essere lo strumento più efficace al fine di prevenire una possibile recidiva del piede torto.
Il tutore in abduzione è costituito da due scarpine raccordate tra loro da una barra, che tiene i piedi ruotati verso l’esterno. Il tutore è il medesimo anche quando un solo piede è colpito dalla patologia, la sola differenza è che il piede sano viene mantenuto meno ruotato verso l’esterno rispetto al piede affetto. Generalmente la rotazione applicata è di 60°-60° nei casi di piede torto bilaterale e di 30°-70° nei casi di piede torto monolaterale, ma il medico può decidere di modificare la rotazione in base alle caratteristiche del quadro clinico (ad esempio, minor rotazione iniziale nei piedi torti atipici).
Questo tutore è generalmente ben tollerato dai piccoli pazienti (le famiglie riferiscono di qualche giorno necessario per abituarsi); le ginocchia sono libere di muoversi e i piccolini sono in grado di sgambettare.

Esempio di tutore in abduzione (Mitchell-Ponseti)

A questo punto, il ruolo dei genitori diventa essenziale per garantire il corretto utilizzo del tutore ed evitare che il piede ritorni a deformarsi.

Quanto deve essere tenuto il tutore?

Lo schema di utilizzo del tutore prevede generalmente:

  • un periodo iniziale di 3 mesi in cui il tutore va mantenuto 23 ore al giorno;
  • si passa quindi a 18-19 ore di utilizzo, con 5-6 ore di libertà (liberamente distribuite). Segue quindi una riduzione progressiva del tutore, diminuendo l’utilizzo di un’ora ogni mese fino ad arrivare a un massimo di 12 ore di libertà;
  • da quel momento in poi, le ore di utilizzo richieste rimangono stabili, circa 12 ore, da far corrispondere ai periodi in cui il piccolo dorme (di notte e nei riposini diurni).
    Nel momento in cui il bambino inizia a camminare, il tutore sarà utilizzato solamente quando dorme; pertanto il tutore non rappresenta un ostacolo al suo sviluppo motorio.

Nei controlli periodici successivi, con la crescita dei piedi, le scarpe del tutore potranno essere sostituite con scarpe di taglia adeguata e la barra allargata (deve essere larga circa quanto le spalle).
Poiché il rischio di recidiva del piede torto è elevato nei primi anni di crescita e poi diminuisce, generalmente si consiglia di prolungare l’utilizzo del tutore notturno almeno fino ai 5 anni.

Quali sono i risultati del metodo Ponseti?

Il metodo Ponseti, quando eseguito da medici competenti e correttamente formati, consente la correzione dei piedi torti idiopatici in oltre il 95% dei casi. In altri termini, alla fine della fase correttiva con gessi ed eventuale tenotomia, la deformità risulta completamente corretta.
Un piede torto trattato correttamente consente generalmente una vita normale, la pratica di attività sportiva e l’utilizzo di scarpe normali (non ortopediche).

Piede torto bilaterale prima del trattamento con metodo Ponseti: visto da dietro (a, b) e all’età di 5 anni e mezzo (c, d)

Vi sono, tuttavia, casi in cui la deformità risponde in minor misura al trattamento. Questo vale in particolar modo per i piedi torti secondari, e specialmente per i casi associati a rigidità generale, come avviene nelle artrogriposi, in cui le percentuali di correzione si riducono.

Una volta ottenuta la correzione, devono poi essere effettuati periodici controlli nel corso della crescita essendo la recidiva un rischio presente. Le cause principali di recidiva del piede torto sono: il mancato utilizzo del tutore in abduzione, la mancata correzione completa ottenuta col trattamento iniziale, lo squilibrio della funzione muscolare o di crescita delle strutture.
La recidiva può interessare qualsiasi elemento del piede torto (equinismo, varismo, cavismo, ecc.) e deve essere riconosciuta e trattata tempestivamente.

Il provvedimento solitamente utilizzato per le forme di recidiva nei primi anni di vita è il recasting, ossia la ripetizione del ciclo di manipolazioni e gessi correttivi; se al termine di questo ciclo di gessi la deformità è corretta si può ritornare all’utilizzo del tutore. Qualora, invece, persista una limitazione della dorsiflessione (recidiva dell’equinismo), può essere indicato ripetere nuovamente la tenotomia percutanea del tendine di Achille.

Nei bambini più grandi, generalmente oltre i 3 anni i casi di recidiva del piede torto sono generalmente trattati con una serie di gessi correttivi (per recuperare il corretto allineamento), cui viene associata un’altra procedura chirurgica per evitare che la deformità tenda nuovamente a recidivare, la trasposizione del tendine del tibiale anteriore all’esterno.
Il rischio che occorra una recidiva della deformità è significativo fino all’età di 4-5 anni (con un picco tra i 2 e i 4) e poi diminuisce; purtroppo, però, tale rischio non scompare completamente nel corso della crescita, per cui è consigliabile eseguire controlli periodici fino alla maturità scheletrica.

Perché scegliere OrtoPediatria per la cura del piede torto

Come spiegato, il metodo Ponseti, quando effettuato da medici correttamente formati, consente la correzione dei piedi torti idiopatici in oltre il 95% dei casi. Tuttavia, quest’aspetto da solo non è sufficiente. Altro elemento essenziale, per ottenere i risultati migliori possibili, è rappresentato dai controlli periodici, che devono essere eseguiti da medici specializzati nel trattamento di questa patologia. Individuare tempestivamente, e trattare precocemente una possibile recidiva può divenire cruciale, al fine di limitare il ricorso alla chirurgia più invasiva.

OrtoPediatria è composta da un team di ortopedici pediatrici che si sono specializzati, mediante esperienze in Italia e all’estero, per il trattamento del piede torto congenito con metodo Ponseti.
Affidarsi a un gruppo di medici dedicati a questa patologia garantisce al paziente alto livello di competenza ed efficienza nella cura del piede torto.

Può interessarti anche:

Si rimanda inoltre a pubblicazioni su riviste internazionali di cui sono autori medici del nostro team:

  1. “The influence of laterality, sex and family history on clubfoot severity.” Salvatori G, Bettuzzi C, Abati CN, Cucca G, Zanardi A, Lampasi M. J Child Orthop. 2020 Apr 1;14(2):145-150.
  2. “Interobserver reliability of Dimeglio and Pirani score and their subcomponents in the evaluation of idiopathic clubfoot in a clinical setting: a need for improved scoring systems” C.Bettuzzi, CN. Abati, G.Salvatori, A.Zanardi, M.Lampasi. J Child Orthop, 2019
  3. “Standing and walking age in children with idiopathic clubfoot: French Physiotherapy versus Ponseti method”. A.Zanardi, V. Fortini, C.N.Abati, C. Bettuzzi,G. Salvatori, E.Prato, S.Di Giacinto, M. Lampasi.
    J Child Orthop, 2019
  4. “Comparison of Dimeglio and Pirani score in predicting number of casts and need for tenotomy in clubfoot correction using the Ponseti method.” Lampasi M, Abati CN, Bettuzzi C, Stilli S, Trisolino G. Int Orthop. 2018 Mar 29
  5. “Use of the Pirani score in monitoring progression of correction and in guiding indications for tenotomy in the Ponseti method: Are we coming to the same decisions?” Lampasi M, Abati CN, Stilli S, Trisolino G. J Orthop Surg (Hong Kong). 2017 May-Aug;25(2)
  6. “Evolution of clubfoot deformity and muscle abnormality in the Ponseti method: evaluation with the Dimeglio score.” Lampasi M, Trisolino G, Abati CN, Bosco A, Marchesini Reggiani L, Racano C, Stilli S. Int Orthop. 2016 Oct;40(10):2199-2205.
  7. “Transfer of the tendon of tibialis anterior in relapsed congenital clubfoot: long-term results in 38 feet” Lampasi M, Bettuzzi C, Palmonari M, Donzelli O. J Bone Joint Surg Br 2010 Feb; 92(2): 277-283