LA CHIRURGIA FUNZIONALE NELLE PCI

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La chirurgia ortopedica nella Paralisi Cerebrale Infantile: un universo a sé stante

I bambini con Paralisi Cerebrale Infantile (PCI) rappresentano un universo estremamente variegato e complesso.
Il chirurgo ortopedico che è chiamato a trattare questi bambini non potrà limitarsi alla semplice valutazione della deformità, del segmento, o della radiografia come avviene in altre patologie.

L’approccio dovrà essere studiato su misura per quel dato bambino, valutato in quel preciso momento, con le sue deformità a diversi livelli (piede, anca, ginocchio, bacino, tronco), la sua forma clinica (emiparesi, diplegia, tetraparesi, ecc), le competenze organizzative che ha raggiunto e gli ostacoli che sta incontrando per acquisire ulteriori capacità, nonché la sua probabile evoluzione nel tempo.

Data l’estrema complessità di tale condizione, la chirurgia ortopedica dei bambini con Paralisi Cerebrale Infantile dovrebbe essere eseguita da chirurghi che abbiano una preparazione (ed esperienza) specifica per tale patologia, ma anche la capacità di sapersi relazionare con le altre figure professionali che si occupano di questi bambini, e la dedizione (ed il tempo) per valutare con pazienza le necessità specifiche del singolo bambino.

L’intervento ortopedico costituisce spesso una tappa fondamentale nella storia naturale della malattia e nello sviluppo funzionale del bambino con Paralisi Cerebrale Infantile.

Obiettivi del trattamento: la chirurgia ortopedica funzionale per la Paralisi Cerebrale Infantile

Verranno effettuate le opportune valutazioni cliniche e strumentali per definire le problematiche presenti, gli obiettivi terapeutici e quindi l’indicazione chirurgica ortopedica più opportuna.
Tali obiettivi varieranno molto col variare della gravità dei pazienti:

  • per le forme più gravi di tetraparesi, l’obiettivo sarà correggere le deformità strutturate che alterano le posture del paziente o che provocano dolore, o prevenire la comparsa del dolore stesso, o favorire l’igiene personale da parte dei familiari/caregivers.
Grave postura “a colpo di vento” in paziente affetto da tetraparesi spastica
  • per forme progressivamente più lievi (forme meno gravi di tetraparesi, diplegie, emiparesi, ecc) l’intervento assumerà una vera e propria funzione di “chirurgia ortopedica funzionale”, cioè avrà l’obiettivo di consentire al bambino di acquisire nuove funzioni motorie (o conservarne altre che rischiava di perdere) eliminando gli ostacoli dovuti alle deformità che si sono instaurate con la crescita.
Piede equino, ginocchio flesso e anca flessa in bambino affetto da emiparesi
  • non è da sottovalutare anche in certi casi la finalità estetica (ad esempio, come appare esteticamente un modo di camminare), che per certi pazienti può essere altrettanto importante di un miglioramento funzionale
  • inoltre, prevenire il consumo eccessivo o la degenerazione delle superfici articolari che lavorano in modo alterato e che nel tempo rischiano di portare a dolori invalidanti.

La valutazione pre-operatoria potrà includere:

  • l’esame obiettivo statico
  • l’analisi del passo (per i pazienti deambulanti), corredata da registrazione filmata e successiva analisi al rallentatore
  • l’analisi del passo computerizzata (gait analysis) da eseguire in centri specializzati

La chirurgia ortopedica nei bambini con Paralisi Cerebrale Infantile: cosa è cambiato?

Negli ultimi anni, il trattamento chirurgico dei bambini con Paralisi Cerebrale Infantile ha introdotto significative novità, che hanno portato un notevole miglioramento dei risultati. Anche per questo motivo, è importante che il chirurgo ortopedico sia al passo con i principi e le tecniche più moderne.

Le novità hanno coinvolto innanzitutto le valutazioni pre-operatorie, come già detto (ad esempio, ormai non è più accettabile che certi interventi di chirurgia funzionale vengano eseguiti sulla base di rapide osservazioni).

Anche i protocolli di gestione fisioterapica post-operatoria dopo chirurgia funzionale per Paralisi Cerebrale Infantile sono migliorati (ad esempio, sono state abbandonate le lunghe immobilizzazioni in gesso che un tempo erano previste anche solo per interventi sulle parti molli o le stecche di abduzione per la tenotomia degli adduttori).

Per quanto riguarda gli aspetti più ortopedici, le novità principali nella chirurgia ortopedica delle Paralisi Cerebrali Infantili riguardano:

A) Attenzione al risparmio muscolare:

B) Introduzione di procedure di accorciamento muscolo-tendineo per casi specifici:

Accorciamento del tibiale anteriore

C) Concetto di Lever arm dysfunction, cioè disfunzione del braccio di leva.

In cosa consiste? Semplificando: l’efficacia dei muscoli di un paziente a svolgere il loro compito viene indebolita non tanto da una loro debolezza, quanto dall’alterazione del braccio di leva con cui agiscono.
Per fare un esempio, se il piede di un bambino è deformato per piattismo o per extrarotazione, nel momento in cui il bambino andrà a spingere al suolo per stare dritto, non riuscirà a spingere efficacemente, ma la sua spinta si disperderà su un piano diverso.
Quadri simili si ritrovano in molteplici situazioni che spesso richiederanno chirurgia correttiva (ad esempio, intrarotazione femorale associata a extratorsione tibiale).
Questo concetto è fondamentale nel trattamento di pazienti con crouch e deambulazione a ginocchio flesso.

D) Maggiore attenzione alla correzione del piano delle rotazioni mediante osteotomie derotative.

Le osteotomie derotative si sono rivelate più efficaci rispetto alla correzione che si ricercava in passato per mezzo di chirurgia tendinea.

Osteotomie derivative della tibia distale e del femore distale

E) Miglioramento delle sintesi ossee per mezzo di placche a stabilità angolare

Mezzi di sintesi più moderni riducono la necessità di fare uso di gessi, consentono una rapida mobilizzazione dei pazienti e un recupero più rapido

Placca a stabilità angolare per osteotomia del femore prossimale

F) Chirurgia MULTILEVEL (=multilivello)

Quando possibile, si preferisce effettuare diverse correzioni (ossee e tendinee) su più livelli (anca, ginocchio, piede) e bilateralmente se necessario in unico intervento ed avviare una rieducazione unica, piuttosto che effettuare ripetuti interventi e ripetute e prolungate riabilitazioni.

Intervento multilevel per diplegia spastica: procedure multiple sulle parti molli e osteotomie dei femori distali bilateralmente. Quadro clinico preoperatorio (a), Rx (b), quadro clinico post-operatorio (c)

G) Miglioramento delle tecniche di ricostruzione delle lussazioni di anca

Maggior attenzione ai protocolli di sorveglianza delle anche, alla ricostruzione di tutte le componenti coinvolte (femore, bacino), alla superiorità della ricostruzione rispetto alle procedure di salvataggio (resezione, ecc) e alla collaborazione tra chirurghi dell’anca e chirurghi della scoliosi. Vedi scheda dedicata

Lussazione di anca associata a grave scoliosi paziente con Paralisi Cerebrale Infantile. La collaborazione tra chirurghi è importante per decidere le priorità e l’ordine del trattamento chirurgico

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