Questo materiale informativo è frutto dell’esperienza dei medici dell’Equipe di OrtoPediatria

Divaricatore Milgram. Guida per i genitori

Cari genitori,
a vostro/a figlio/a è stato prescritto un divaricatore Milgram ed ora avete molti dubbi. Questa scheda vi potrà essere di supporto.

Cos’è la displasia evolutiva dell’anca (DEA)?

Qui potete trovare alcune schede sintetiche o una scheda più estesa

Cos’è un divaricatore?

Qui potete trovare una scheda esplicativa

In cosa consiste il divaricatore Milgram?

Il divaricatore Milgram è un presidio costituito da una presa di bacino (1) collegata per mezzo di staffe metalliche (2) a due cosciali (3) di materiale plastico. Le chiusure di fissaggio sono in velcro.

Questo divaricatore è statico, cioè mantiene le anche in una posizione fissa. La posizione voluta è quella che aiuta lo sviluppo corretto delle anche, cioè una posizione di flessione (90°) e abduzione (più o meno accentuata) delle anche.

In commercio ne esistono diversi modelli, che genericamente è possibile distinguere in:

modelli con staffe rigide (a): la regolazione è possibile, ma solo piegando con appositi strumenti le staffe rigide (ad esempio Milgram MTO).
modelli con staffe regolabili (b, c): la regolazione è facilitata da articolazioni predisposte che possono essere allentate e regolate (ad esempio Milgram OPO)

Il vantaggio dei divaricatori regolabili è ovviamente la facilità di modifica, lo svantaggio è che gli snodi devono essere controllati periodicamente perché in qualche caso possono allentarsi spontaneamente rischiando di far cambiare la posizione di immobilizzazione.

La regolazione iniziale deve essere effettuata sotto controllo medico, evitando posizioni forzate, che potrebbero provocare una sofferenza della testa del femore.

E’ importante che le famiglie ne comprendano il corretto utilizzo: un divaricatore troppo stretto potrebbe provocare danni, un divaricatore troppo largo non agirà efficacemente.

Come applicare il divaricatore Milgram?

1. Le chiusure in velcro del divaricatore vanno aperte. Si posiziona il divaricatore sotto la schiena del bambino. Si mantiene il bambino in flessione e abduzione ricercando la corretta altezza del divaricatore rispetto al bacino che consenta alle anche di rimane flesse a 90 gradi.
2. Per primo si chiude il velcro della presa di bacino.
3. La chiusura addominale deve essere mantenuta sufficientemente larga per consentire la distensione dell’addome.
4. Mantenere la coscia del bambino in flessione di 90° e aprirla in modo da farla appoggiare alla parte posteriore del cosciale
5. Serrare il cosciale facendolo rimanere ben aderente alla faccia interna della coscia.
6. Ripetere l’operazione sull’altro cosciale e infine
7. Verificare il corretto posizionamento.

Fig 4. Il divaricatore è stato applicato direttamente sulla pelle solo a fini esplicativi

Problemi più frequenti da monitorare col divaricatore Milgram.

Rischio di arrossamenti a livello della piega dietro il ginocchio, in zona inguinale, sull’addome e dietro la schiena. Nelle sedi di frizione è utile inserire una calza (o maglia) di cotone tra cute e tutore.
Verificare che la staffa di metallo del divaricatore non spinga direttamente sulla pelle (imbottire con ovatta)
Se il divaricatore è troppo stretto o troppo largo, contattare il medico
Se il bimbo cresce molto rapidamente, il rischio è che i cosciali possano diventare troppo stretti. Se succede, contattare il medico.

Come vestire e gestire l’igiene del bimbo?

Come vestire il bimbo che indossa il divaricatore Milgram?

I vestiti dovrebbero essere messi preferibilmente sopra il divaricatore.

Sotto il Milgram, dovreste mettere solo body e calze. Meglio utilizzare calze lunghe (tagliate nella parte inguinale) che proteggano la cute dal contatto diretto con il divaricatore. Evitate i collant, che contrastano l’apertura degli arti.
Sopra il Milgram, evitate tutti gli indumenti che contrastino l’apertura delle cosce. Sono consigliabili vestiti più larghi (tutine con bottoni nella parte inferiore e di taglie più abbondanti, gonne).

Come cambiare il pannolino quando si utilizza il divaricatore Milgram?

Il pannolino va posizionato sotto il divaricatore. È possibile effettuare il cambio pannolino senza rimuovere il divaricatore Milgram.

Può essere comodo prima, col bambino a pancia in su, posizionare la parte posteriore del pannolino in modo provvisorio spingendola sotto il Milgram; quindi girare il bimbo a pancia in giù e sistemare bene quella parte sotto il divaricatore; infine rigirare a pancia in su il bimbo e sistemare la parte anteriore del pannolino.

Se il divaricatore si sporca, usate un detergente delicato.

Come tenere in braccio il bimbo?

Tenete in braccio il bambino col tutore, in posizione simmetrica e senza tirarlo per una gamba. Meglio sostenere il piccolo con una mano al centro del pannolino.

E per allattare?

Alcune posizioni possono agevolare l’allattamento a gambe divaricate col Milgram.

Fig 6. Immagini tratte dal sito dell’International Hip Dysplasia Institute

Posso mettere il piccolo a pancia in giù o sul fianco?

Si, può essere utile e serve anche a dare sollievo alla pelle della schiena.

Di giorno, quando non dorme, posizionate il bambino qualche minuto in posizione prona (a pancia in giù) a gambe divaricate col tutore. Può essere anche l’occasione per stimolare il suo sviluppo motorio (con giochini, palestrine, ecc)

È difficile invece posizionare il bimbo sul fianco a causa della divaricazione delle gamba. Se il bimbo è abituato a dormire sul fianco, si potrà ricercare una posizione di tre quarti utilizzando dei cuscini, in modo che possa essere in posizione stabile.

Posso rimuovere ogni tanto il divaricatore Milgram?

Ve lo dirà il medico che vi segue: dipende dalla stabilità delle anche:

Nei casi in cui le anche sono displasiche ma stabili, in genere viene consigliato di indossare il divaricatore 24 ore al giorno, ma è possibile rimuovere il Milgram per pochi minuti al giorno per un bagnetto.
Nei casi in cui le anche sono instabili, il medico consiglierà di non rimuovere il divaricatore nemmeno per il bagnetto. In questo caso, dovrete effettuare l’igiene con una spugna e una bacinella. Una volta raggiunta la stabilità, verrà poi concesso di poterlo rimuovere

Come trasportare il bimbo che indossa il divaricatore Milgram?

A causa della divaricazione delle gambe, il bimbo difficilmente entrerà in un comune ovetto o seggiolino. Inizialmente ci si può “arrangiare” posizionando degli asciugamenti sotto il sederino in modo da sollevarlo al di sopra delle sponde dell’ovetto.

Sarà però opportuno poi procurarsi dei sistemi di trasporto dedicati: esistono in commercio (anche a noleggio) seggiolini (da macchina) e passeggini con seduta larga o con modifiche che consentono l’apertura delle anche richiesta dal divaricatore (vedi anche sezione: Consigli pratici da genitore a genitore).

Possono essere utilizzati marsupi o fasce?

Sì, se compatibili con la posizione assunta col divaricatore.

Fig 8. Immagine tratta dal sito dell’International Hip Dysplasia Institute

Altre domande comuni sul divaricatore

Come faccio a capire se il Milgram sta funzionando?

Verranno programmati dei controlli periodici per verificare il corretto posizionamento del divaricatore e l’evoluzione della patologia. In tale occasione verranno effettuate ecografie ed eventualmente radiografie (nei bambini più grandicelli) per monitorare la progressione del quadro.

Per quanto tempo il bambino dovrà indossare il Milgram?

Dipende dal grado di severità. In generale andrà indossato tra i 2 e i 6 mesi, a volte anche di più.

In qualche caso (raramente e nei casi gravi), il medico potrà decidere di cambiare strada passando a un altro tipo di trattamento (ad esempio, confezionamento di un gesso).

Cosa succede quando il Milgram viene rimosso?

Al termine del trattamento, il medico consiglierà la sospensione del Milgram in maniera diretta o riducendo progressivamente le ore di utilizzo (svezzamento del divaricatore).

Inizialmente il bambino potrebbe sentirsi scomodo senza tutore e potrebbe piangere durante la notte. Per qualche giorno potrebbe dormire con le gambe a “ranocchietta”. Potrà essere utile in questa fase un po’ di acquaticità per aiutare la mobilizzazione delle anche. Sarà importante non forzare la verticalizzazione e non fare uso di girelli

Serviranno altri controlli?

Anche se la situazione si è risolta, le anche dovranno essere controllate periodicamente.

Generalmente viene consigliato un esame radiografico tra i 12 e i 18 mesi di vita per un primo bilancio intorno all’avvio della deambulazione. I successivi controlli radiografici verranno stabiliti dal medico in base alla situazione del singolo caso.