NEUROPATIE PERIFERICHE – TRATTAMENTO CHIRURGICO

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Neuropatie periferiche nei bambini: quali problemi ortopedici si determinano?

Le neuropatie periferiche sensitivo-motorie ereditarie sono un gruppo di neuropatie periferiche a decorso progressivo, determinate geneticamente; la più comune neuropatia di questo gruppo è la malattia di Charcot-Marie-Tooth (CMT).
In questa scheda rissumeremo le principali caratteristiche cliniche delle neuropatie periferiche, ad interesse ortopedico.

La maggior parte dei pazienti con neuropatie periferiche si presenta all’osservazione nella seconda decade di vita, anche se sono possibili presentazioni più precoci o più tardive.
La neuropatia periferica provoca riduzione di forza ed atrofia muscolare, che in fase iniziale colpiscono la muscolatura dei piedi e delle mani (con interessamento variabile a carico dei diversi muscoli): ne derivano squilibri muscolari, ipotrofia dei polpacci e atrofia della muscolatura intrinseca dei piedi e delle mani. Nella maggior parte dei pazienti è presente anche un deficit della sensibilità.
Deformità progressive generalmente compaiono a carico dei piedi, ma possono essere coinvolte anche le mani, il rachide e le anche.
A causa delle deformità e dei deficit di forza, si manifestano quindi alterazioni della deambulazione, più o meno evidenti a seconda della severità del coinvolgimento del paziente, fino a quadri conclamati di difficoltà nel cammino, nella corsa, nel rialzarsi da terra e nel salire le scale.
In caso di coinvolgimento marcato del muscolo tibiale anteriore, il paziente perde progressivamente la capacità di mantenere sollevato il piede nella fase in cui avanza con l’arto (piede cadente) ed adotterà meccanismi di compenso per non inciampare (generalmente un’eccessiva flessione dell’anca e del ginocchio: andatura steppante o steppage).

In caso di sospetto clinico di neuropatie periferiche, si rendono necessari approfondimenti diagnostici (elettromiografia, elettroneurografia, velocità di conduzione motoria, biopsie nervose, test genetici, ecc)..

Piede cavo-varo nelle neuropatie periferiche

La manifestazione ortopedica più comune delle neuropatie periferiche è il piede cavo-varo.
Non è infrequente il caso di pazienti che giungono all’osservazione per una valutazione di piedi cavi (o cavo-vari) idiopatici (cioè senza una causa determinata) e in cui gli accertamenti portano infine a una diagnosi di neuropatia periferica.
La denervazione tipica di questa condizione porta alla retrazione della muscolatura intrinseca del piede e della fascia plantare con conseguente innalzamento della volta plantare (piede cavo).
Gli squilibri muscolari (tra tibiale posteriore e peroneo lungo da una parte e tibiale anteriore e peroneo breve dall’altra) producono la flessione del 1° metatarso, l’equinismo dell’avampiede ed il varismo (piede varo).
Analogamente si producono deformità in griffe delle dita secondariamente a squilibri muscolari.

Compito dell’ortopedico è di riconoscere con accurato esame clinico e radiografico le deformità presenti, e di trattarle adeguatamente. Ad esempio, il chirurgo sarà chiamato a distinguere un varismo dovuto a una deformità dell’avampiede da un varismo rigido del retropiede (test di Coleman, test di Andreasi), per non incorrere in errori al momento di pianificare l’intervento.

Al test, il varismo del retropiede si corregge.

Il trattamento si avvarrà in una prima fase di ortesi (plantari, solette, molle di Codivilla), e successivamente di soluzioni chirurgiche.

A seconda della severità del quadro (correggibilità/rigidità della deformità, precocità dell’intervento), gli interventi potranno indirizzarsi solo alle parti molli (release delle parti molli o interventi di bilanciamento tendineo) o alla correzione delle deformità ossee o a entrambe.

INTERVENTI SULLE PARTI MOLLI

  • release della fascia plantare (o “fasciotomia plantare”): consiste nel distacco della fascia plantare all’altezza della sua inserzione prossimale per il trattamento della retrazione della fascia stessa
  • bilanciamento tendineo: comprendono interventi sul versante laterale del piede, cioè sui tendinei peronei (ripresa dei peronei, transfer del peroneo lungo sul peroneo breve) e sul versante interno del piede (allungamenti del tibiale posteriore, transfer del tibiale posteriore sul dorso del piede)
  • allungamento del tendine di Achille: indicato solo in caso di equinismo del retropiede. Da evitare quando invece l’equinismo è dovuto a una deformità presente a livello del mediopiede o avampiede.
12 aa, Charcot-Marie-Tooth, Piede cavo-varo (a, b) trattato con intervento sulle parti molli (con intervento di Jones, SPLATT) senza artrodesi (c, d)

INTERVENTI DI CORREZIONE OSSEA

A seconda della deformità potranno associarsi:

  • osteotomia di sollevamento del 1° metatarso: indicata in caso di deformità in flessione del 1° metatarso
  • osteotomia multipla dei metatarsi o mediotarsica: indicata in caso di equinismo globale di tutti i metatarsi
  • osteotomia correttiva del calcagno: per deformità strutturata a tale livello

INTERVENTI PER LE DITA IN GRIFFE

  • artrodesi delle articolazioni interfalangee: indicati in caso di deformità rigida in flessione con disturbi legati alla calzatura
  • intervento di Jones: si tratta di un transfer del tendine dell’estensore lungo dell’alluce con finalità di sollevamento del metatarso e riduzione della deformità in griffe del dito stesso.

INTERVENTO DI DUPLICE ARTRODESI

  • in caso di piede cavo-varo rigido (vedi immagine), non correggibile con nessuna delle precedenti opzioni, può rendersi necessario eseguire una duplice artrodesi, cioè un intervento correttivo in cui vengono resecate, corrette e bloccate in posizione di correzione alcune articolazioni del piede (sotto-astragalica, astragalo-scafoidea e calcaneo-cuboidea). Tali interventi sono da evitare nei bambini più piccoli, in quanto arrestano la crescita della struttura ossea

Displasia e lussazione dell’anca nelle neuropatie periferiche

Un’altra problematica da tenere presente nei pazienti affetti da neuropatia periferica è la displasia evolutiva delle anche, cioè l’instaurarsi durante l’adolescenza di un’alterazione progressiva (displasia acetabolare, sublussazione) a carico delle anche.

Esempi di sublussazione dell’anca destra (a) e sinistra (b) in adolescenti affetti da neuropatia periferica

E’ fondamentale che venga effettuato nei ragazzi affetti uno screening di tale problematica, che spesso è poco conosciuta, anche in ambito ortopedico.
In caso di evidenza di alterazioni patologiche, sarà necessario programmare interventi di correzione ossea (osteotomie del femore, osteotomie acetabolari) dopo adeguato studio radiografico e TC.

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