LA TRAZIONE A CEROTTO NELLA LUSSAZIONE DELLE ANCHE

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In cosa consiste la trazione e quale scopo ha?

In caso di anca lussata, il primo obiettivo del trattamento è la riduzione dell’anca, ossia riportare la testa del femore all’interno dell’acetabolo.

E’ fondamentale però che questa riduzione venga eseguita in modo non forzato e seguendo tutte le regole di base del trattamento, così da ridurre il rischio principale, la necrosi avascolare dell’anca (vedi scheda dedicata).

La riduzione può essere eseguita nella maggior parte dei casi per via ambulatoriale utilizzando il divaricatore adatto (Pavlik, divaricatori in flessione, ecc), specialmente nei casi diagnosticati precocemente.

In caso di insuccesso e nei bambini più grandicelli (al di sopra dei 6 mesi i divaricatori perdono di efficacia) il livello successivo di trattamento è rappresentato dalla “riduzione incruenta” (con o senza tenotomia degli adduttori): col bimbo addormentato, l’anca viene ridotta nella posizione corretta mediante opportune manovre, si verifica la centrazione con appositi esami diagnostici (ecografia, scopia, radiografia, artrografia) e si confeziona un apparecchio gessato per mantenere l’anca ridotta.

La trazione consiste nel fare precedere tale riduzione incruenta da un periodo (da una settimana a molte settimane) in cui il bambino viene posizionato nel letto con le gambe trazionate da pesetti, collegati alle gambe stesse attraverso un sistema di carrucole, corde e un fissaggio a cerotto alla cute. 

Lo scopo di questo periodo di trazione è molteplice:

  1. Dovrebbe rendere più efficace la riduzione, cioè rendere la percentuale di successo più elevata : in caso di insuccesso della riduzione incruenta, è necessario procedere con la “riduzione cruenta” (=chirurgica), cioè liberare/allungare chirurgicamente le strutture che impediscono la riduzione
  2. Dovrebbe rendere la riduzione meno forzata: allungando progressivamente le strutture accorciate (muscoli, tendini, capsule ecc), dovrebbe essere necessaria teoricamente meno forza (o generarsi meno tensione) per ridurre la testa femorale
  3. Questo dovrebbe di conseguenza ridurre il rischio di necrosi avascolare.

Che rischi comporta la trazione?

La trazione non è esente da rischi e problematiche, che andranno quindi valutati quando si decide di intraprendere questo percorso. Le criticità principali sono:

  • Rischi vascolo-nervosi, s.compartimentale
  • Decubiti cutanei: relativamente frequenti: è necessaria esperienza per gestire un bambino in trazione
  • Impegno per i pazienti (intolleranza alla posizione, difficoltà di alimentazione, ecc)
  • Impego per le famiglie (ricovero prolungato, assenza dal lavoro, ecc)

Caratteristiche della trazione:

Non esiste solamente un tipo di trazione ma in base alle abitudini e alle scuole possono esserci differenze a livello di:

Direzione della trazione:

  • Longitudinale (Petit-Sommerville-Morel,ecc)
  • Allo zenith (overhead, Bryant): cioè verso l’alto

Durata: da 1 settimana a molte settimane. 

Come si effettua la trazione?

  • In genere inizialmente si applica solamente il bendaggio a cerotto sugli arti, dando il tempo al bendaggio di aderire e alla circolazione di adattarsi (rischio che possano gonfiarsi le estremità). 
  • Nei giorni successivi si collega il sistema di pesetti e si aumenta progressivamente il peso della trazione; si posiziona un sistema di controtrazione per evitare che i pesi facciano scivolare il bimbo verso i piedi del letto. Generalmente viene inglobata nella trazione anche la gamba sana, per evitare che la trazione di un solo arto faccia ruotare il bacino (ma sulla gamba sana solitamente si applica meno peso o ci si ferma prima nell’incremento del peso).
  • In base alle abitudini, si continua ad aumentare il peso fino al 30% o al 50% del peso del bimbo.
  • Si programmano periodicamente delle valutazioni cliniche o radiografiche per verificare che la trazione stia facendo “scendere” la testa del femore o stia “ammorbidendo” le strutture consentendo una miglior centrazione.
  • Nel momento in cui l’ortopedico considera raggiunto l’effetto ricercato, programma la riduzione incruenta in sala operatoria. 

In qualche caso, avendo già verificato lo scarso effetto della trazione, viene programmato un tentativo di riduzione incruenta, ma tenendosi già pronti a una eventuale riduzione cruenta.

Come è cambiata la trazione negli anni?

Col passare degli anni ed i cambiamenti della società (esigenze delle famiglie, necessità di ridurre i costi, ecc) sono inoltre cambiate anche le caratteristiche.

Le prime descrizioni erano basate su una  trazione protratta nel tempo (settimane e settimane), in cui in fasi successive si ricercava meticolosamente e progressivamente di portare la testa del femore all’interno dell’acetabolo già al lettino: prima la trazione era longitudinale poi in abduzione progressiva, quindi in intrarotazione e infine si riducevao i pesi per fare entrare la testa nell’acetabolo.

Più recentemente nella maggior parte dei casi viene programmata

  • Trazione solo per «ammorbidire»: la durata ridotta è a pochi giorni/una settimana; la durata è di fatto già stabilita in partenza; viene eseguita solo in direzione longitudinale e non sugli altri piani
  • Trazione «a tempo parziale»: i bambini vengono staccati per qualche ora per consentire l’allattamento
  • Trazione domiciliare: per limitare i tempi di ricovero, vengono consegnate istruzioni per eseguire la trazione a domicilio (è difficile in questi casi verificare che la trazione venga effettuata come prescritto)

Questo ha sicuramente portato a una notevole riduzione dell’impegno per le famiglie e a una riduzione delle spese di ricovero ma in qualche modo ha parzialmente snaturato i principi iniziali della trazione stessa, indebolendone l’efficacia teorica.

La trazione viene utilizzata da tutti?

Al giorno d’oggi la trazione non viene utilizzata allo stesso modo in tutto il mondo ma risente delle abitudini territoriali. E’ piuttosto usata in Europa (in una survey del 2018, il 65% dei membri EPOS ha dichiarato di farne uso se necessario) e Asia, poco in America (solo il 24% dei membri POSNA ne fa uso). Il trend è comunque in diminuzione rispetto al passato (Alves et al, JCO,2018) .

È davvero efficace la trazione?

Diversi lavori scientifici si sono posti l’obiettivo di capire se l’utilizzo della trazione potesse agevolare la riduzione o proteggere l’anca del rischio di necrosi avascolare.

Il lavoro storico che ha posto in dubbio l’utilità di questa procedura è stato quello di Weinstein del 1997.

Nel suo lavoro Weinstein affronta in modo metodico ed estremamente scientifico l’efficacia della trazione, fornendo forti argomentazioni e analizzando anche i limiti dei lavori scientifici che l’hanno preceduto.

Riassumendo qui le argomentazioni di quel lavoro e i risultati della letteratura successiva, possiamo sottolineare che:

Non è dimostrato che la trazione riduca la forza necessaria per la riduzione. E’ difficile quantificare la forza o la tensione in questi casi. Il rilassamento che si verifica al momento della riduzione incruenta è verosimilmente legato all’anestesia più che alla trazione. In sostanza, spesso dopo la trazione in sala operatoria si ha la sensazione di un’anca più “morbida” e che consente la riduzione. Ma tale sensazione si avverte analogamente in bambini che non effettuano la trazione, per il solo fatto di essere in pieno rilassamento a causa dell’anestesia.
Non è infrequente in caso di bambini per i quali era stata data indicazione alla trazione e che poi avevano ottenuto una riduzione non forzata in altri centri, senza necessità di trazione.

a) lussazione anca, in altra sede proposta trazione per due settimane, da noi sottoposta a riduzione senza trazione; b) a 3 anni, l’anca e ben conformata e senza segni di necrosi.

Dal punto di vista anatomo-patologico possiamo dire che:

  • Gli ostacoli intra-articolari (legamento trasverso, rotondo, capsula, labrum invertito) sono i principali ostacoli alla riduzione e non vengono influenzati dalla trazione
  • Gli ostacoli extra-articolari (adduttori, ileopsoas): o non vengono messi in tensione (ad esempio, l’ileopsoas nella trazione allo zenith, dato che l’anca è flessa) o avrebbero bisogno di molto tempo e di posizione specifiche (abduzione al letto ad esempio). Inoltre il gesto chirurgico di allungare gli adduttori è un gesto chirurgico semplice e di basso impatto.

Non è dimostrato che la trazione riduca la percentuale di riduzioni cruente. La letteratura a riguardo è contrastante.

Inoltre, non è detto che una riduzione incruenta sia superiore a una riduzione cruenta o che si debba cercare a tutti i costi di non operare. Anche se spesso per gli occhi inesperti dei genitori l’obiettivo principale è quello di “evitare l’intervento”, ci sono molti aspetti da valutare per giudicare un trattamento, che spesso sono più importanti della semplice differenza tra incruento e cruento. Ad esempio, la qualità della riduzione, il margine di sicurezza, il grado di affondamento, ecc.

Non è dimostrato che la trazione diminuisca il rischio di necrosi avascolare. Anche qui la letteratura a riguardo è contrastante.

Al netto, ci sono molti fattori che possono causare la necrosi, è difficile comprendere quale sia realmente il ruolo della trazione.

Conclusioni: quando usare la trazione?

In assenza di dimostrata efficacia della trazione, ci sembra opportuno:

  • Evitare l’uso della trazione a tutti «per scuola»: molti di questi bambini non ne hanno davvero bisogno
  • Riservarne l’utilizzo a casi selezionati in base a caratteristiche cliniche (anche molto rigide) o radiografiche specifiche. Ad esempio, è auspicabile l’utilizzo di classificazioni standardizzate e internazionali, come la classificazione radiografica della International Hip Dysplasia Institute o la classificazione di Graf (ad esempio, dovendo selezionare, anche tipo 2c/D secondo Graf non dovrebbero necessitare di trazione).

Rimane sottinteso che,  mentre il ruolo della trazione è controverso, ci sono principi di trattamento che si sono dimostrati sicuramente efficaci per garantire successo e riduzione del rischio di necrosi, per cui riteniamo un controsenso applicare una trazione (con tutto l’impegno che comporta) se poi non vengono rispettati gli altri principi di base (ad esempio, se poi viene confezionato un gesso in posizione forzata, vedi scheda sulla necrosi).

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Per saperne di più: visita il Centro Specialistico della Displasia dell’Anca

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