SINOSTOSI TARSALI

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Presentazione clinica delle sinostosi tarsali

Le sinostosi tarsali sono delle malformazioni per le quali le ossa del tarso (cioè della parte posteriore del piede: astragalo, calcagno, scafoide, cuneiformi, cuboide), invece di essere separate tra loro, presentano una o più connessioni che ne limitano o bloccano il movimento.

Sinostosi tra astragalo e calcagno sulla sinistra, normale aspetto sulla destra (immagine TC)

Si tratta di una problematica relativamente rara (riportata, a seconda delle casistiche, tra lo 0.03 e l’1% della popolazione sana) ma che deve essere tenuta ben presente quando si valutano e si trattano i piedi dei bambini.

La causa di questa anomalia non è conosciuta. Lo sviluppo fetale fisiologico prevede una progressiva segmentazione delle cartilagini del tarso; in caso di sinostosi, tale separazione risulta incompleta per un motivo non conosciuto. In qualche caso raro, è presente una familiarità.

Nel 50-60% dei casi, la condizione è bilaterale.

Le tipologie di sinostosi tarsali più frequenti sono quella tra astragalo e calcagno e quella tra calcagno e scafoide, ma sono possibili altri tipi di sinostosi, a volte anche contemporaneamente.

Anche se le sinostosi sono presenti generalmente fin dalla nascita, i sintomi si manifestano ad un’età più avanzata, man mano che le strutture cartilaginee ossificano e le richieste funzionali (ed il peso) del paziente aumentano: tipicamente i pazienti diventano sintomatici tra l’età di 12 e 15 anni nel caso di sinostosi astragalo-calcaneari e un po’ più precocemente (tra i 9  e i 12 anni) in caso di sinostosi calcaneo-scafoidee.

La presenza della sinostosi tarsale provoca dei sovraccarichi anomali a livello delle articolazioni del piede, che creano dolore e spasmo doloroso della muscolatura. Il dolore è per lo più riferito lateralmente (seno del tarso) o medialmente (sotto il malleolo mediale) o lungo l’arco plantare, specialmente nel corso di attività che prevedono il cammino o la corsa su superfici sconnesse (a causa della motilità ridotta della sottoastragalica). Spesso vengono riferiti episodi ripetuti di distorsione, proprio per la scarsa capacità del piede di adattarsi alle variazioni del terreno.

Inoltre si determina in genere una deformità del piede in piattismo, valgismo del retropiede e abduzione dell’avampiede.

Quando sospettare una sinostosi tarsale?

I pazienti con sinostosi tarsale possono presentarsi con un piede piatto o valgo-pronato doloroso: in questo caso si parla di piede piatto “rigido”. 

E’ fondamentale che il clinico sappia distinguere queste situazioni (più rare) dalle più comuni condizioni di piede piatto “flessibile”. Si rimanda alla relativa scheda. Ad esempio, l’utilizzo delle  classiche procedure chirurgiche correttive per piede piatto flessibile (artrorisi, calcaneo stop, ecc, vedi scheda) non ha la stessa efficacia in caso di piede piatto rigido e anzi può portare  un peggioramento della rigidità, se non si riconosce e tratta adeguatamente la sinostosi.

La caratteristica principale di un piede piatto rigido da sinostosi è la ridotta motilità dell’articolazione sottoastragalica. Questo si evidenzia clinicamente sia alle manovre passive che attive. Passivamente, nel muovere il retropiede, si apprezza uno scarso movimento di inversione ed eversione; in qualche caso è presente una vera e propria contrattura del piede (“piede contratto”) per uno spasmo doloroso dei muscoli peronei che impediscono i movimenti di inversione del piede e lo portano ancora di più in pronazione. Attivamente, se si richiede al paziente di alzarsi sulla punta dei piedi, non si osserva  la fisiologica inversione del tallone che si osserva invece nel piede piatto flessibile.

In questi casi è opportuno richiedere un approfondimento diagnostico.

Quali indagini richiedere in caso di sospetta sinostosi tarsale?

La presenza di una sinostosi tarsale può essere sospettata già a partire dal semplice esame radiografico sulla base di alcuni segni indiretti (ad esempio, la presenza di un osteofita sul collo dell’astragalo). In caso di sospetto clinico di sinostosi, come primo approccio, può essere utile richiedere insieme alle radiografie del piede in 2 proiezioni sotto carico, anche una proiezione obliqua del piede, che può evidenziare agevolmente una sinostosi tra calcagno e scafoide (ma che non consente di evidenziare altre tipologie di sinostosi).

a) Radiografia in proiezione laterale: è visibile aspetto “a naso di formichiere” per la connessione tra calcagno e scafoide. b)Proiezione obliqua: sinostosi calcaneo-scafoidea incompleta

L’esame migliore per lo studio delle sinostosi è senz’altro la TC, che consente di evidenziarne la sede, la tipologia (alcune fusioni sono complete, altre sono incomplete o fibrose) e l’estensione (a volte si tratta di fusioni limitate, a volte di blocchi molto estesi in cui è difficile ipotizzare un ripristino della motilità).

Immagini TC. a) ricostruzione frontale, sinostosi astragalo-calcaneare bilaterale; b) ricostruzione 3D di sinostosi calcaneo-scafoidea incompleta

La RM ha anche un ruolo e può essere considerata come approccio iniziale per limitare l’esposizione alle radiazioni connesse all’esecuzione della TC.

Immagine RM: sinostosi astragalo-calcaneare

Il trattamento delle sinostosi tarsali

In caso di dolore, può essere indicato un tentativo di trattamento non chirurgico mediante ortesi, fisioterapia o immobilizzazione a seconda del quadro clinico presente. 

In caso di fallimento di questo approccio, è indicato un trattamento chirurgico, che in genere comprende:

– la resezione della sinostosi

– l’interposizione di tessuto per evitare il rischio di nuova ossificazione della sinostosi

– eventualmente la correzione della valgo-pronazione associata (artrorisi, calcaneo stop, osteotomie, ecc)

Sinostosi calcaneo-scafoidea. Viene trattata attraverso un accesso dorsolaterale; una volta identificati gli estremi della sinostosi, la si reseca avendo cura di non danneggiare le articolazioni vicine, di non lasciare ponti di fusione plantarmente e di non eccedere nella resezione. Per l’interposizione, può essere utilizzato il muscolo pedidio o in alternativa del tessuto adiposo locale o della cera per osso. 

Sinostosi astragalo-calcaneare. La resezione di queste sinostosi è più complessa rispetto a quella delle sinostosi calcaneo-scafoidee. La sinostosi viene trattata mediante un accesso mediale, lavorando in profondità rispetto alla guaina del tibiale posteriore e dei flessori delle dita. Spesso la fusione non è visualizzabile direttamente e deve essere identificata indirettamente ricercando l’articolazione “libera” anteriormente e posteriormente alla sinostosi stessa.

Immagine intra-operatoria dopo liberazione di sinostosi astragalo-calcaneare (accesso mediale)

L’interposizione può essere eseguita mediante apposizione di cera per osso, tessuto adiposo locale o tessuto di banca dell’osso (ad esempio, fascia lata).

In caso di sinostosi molto estese o in caso di mancata risoluzione dei sintomi dopo resezione della sinostosi, è indicato un intervento di artrodesi della sottoastragalica.

I risultati della chirurgia per le sinostosi

I risultati a lungo termine della resezione delle sinostosi tarsali sono in generali buoni. Gli insuccessi possono essere legati a una resezione incompleta o al trattamento di sinostosi molto estese, cioè che coinvolgono una larga parte dell’articolazione sottoastragalica.

Studi di gait analysis hanno però sottolineato come anche nei pazienti che mostrano miglioramento della motilità sottoastragalica passiva e risoluzione dei disturbi, può residuare una limitazione dei movimenti di inversione-eversione nel cammino o nella corsa e una non completa normalizzazione delle pressioni plantari nel passo.

In sostanza, grazie all’intervento chirurgico è possibile ripristinare la motilità a tale livello e risolvere la sintomatologia, ma non è possibile normalizzare completamente un piede sviluppatosi con una malformazione più o meno estesa, e di questo deve essere informata la famiglia.

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