Ortopediatria

PIEDE TORTO NEI NEONATI. SEMPLICI REGOLE PER NON SBAGLIARE.

Esistono diverse tipologie di “piede torto“: piede torto posizionale, metatarso varo, piede equino-varo-supinato (piede torto classico), piede reflesso e piede talo-valgo-pronato. Ognuna di queste forme presenta caratteristiche peculiari, ed ogni tipologia di “piede torto” necessita di un differente trattamento.

Saper distinguere un piede torto classico da una delle altre forme è essenziale.

Ecco qui una scheda semplice, pensata per pediatri, studenti e chiunque si stia avvicinando all’ortopedia pediatrica!! Ideata dai medici di OrtoPediatria, che da anni si occupano di piede torto congenito e pubblicano lavori sull’argomento: Manuele Lampasi (uno dei pochi medici italiani certificati dalla Ponseti International Association), Camilla Bettuzzi e Giada Salvatori (formatesi rispettivamente a NY presso il centro Ponseti guidato dal Prof.Lehman e ad Iowa City con il Prof. Morcuende erede di Ignacio Ponseti).

Clicca qui per aprire la scheda I VARI TIPI DI PTC

IL PIEDE TALO VALGO PRONATO

Il piede talo valgo pronato è una deformità del piede di frequente riscontro alla nascita.

Di cosa si tratta?

Il piede talo valgo pronato è un piede rivolto verso l’alto in modo eccessivo, che fa resistenza se si cerca di rivolgerlo verso il basso, con tensione dei muscoli estensori. Guardandolo da sotto invece , il retropiede (la parte posteriore del piede) è rivolto eccessivamente verso l’esterno (valgo!) e resiste alle manovre di correzione.

Come riconoscere il piede tale valgo pronato, trattarlo?

Quali manovre, quando e per quanto tempo eseguirle?

Ecco un nuovo video di OrtoPediatria che vi aiuterà a fare chiarezza!

ORTOPEDIATRIA

ALTERAZIONI UNGUEALI NEL PIEDE TORTO

Le alterazioni ungueali nei bimbi affetti da piede torto congenito rappresentano fonte di preoccupazione da parte dei genitori. Spesso ci viene chiesto il motivo di tale alterazione.

Ecco una recente pubblicazione scientifica, nata da una collaborazione multispecialistica tra ortopedici e dermatologi, e che ha visto coinvolti i medici di OrtoPediatria.

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ORTOPEDIATRIA

MA QUESTA ECOGRAFIA DELLE ANCHE È FATTA BENE???

L’ecografia delle anche va eseguita a tutti:entro la prima settimana se è presente lo scatto di Ortolani, tra le 4 e le 6 settimane di vita in tutti gli altri casi.
Queste sono le raccomandazioni delle Società Italiane di Pediatria, Ortopedia Pediatrica e Radiologia Medica del 2020.
Tuttavia, non è sufficiente eseguire un’ecografia, è fondamentale che questa venga eseguita seguendo scrupolosamente le regole! E purtroppo ci accorgiamo che non sempre è così…

Allo scopo di migliorare la consapevolezza degli operatori sanitari, e di fornire lo uno strumento utile per orientarsi nella lettura delle ecografie delle anche del neonato, si è tenuto questa settimana il 2^ Live-Webinar di OrtoPediatria.

Il titolo? “Ma questa ecografia delle anche è fatta bene? Verifichiamolo insieme”.

Clicca sull’immagine per vedere il Webinar

A seguire è uscita anche la scheda dedicata, da seguire passo passo per iniziare a comprendere gli aspetti fondamentali delle ecografie delle anche.

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ORTOPEDIATRIA

UNA SETTIMANA DEDICATA ALLA NEURO-ORTOPEDIA PEDIATRICA

Le attività di OrtoPediatria di questa settimana sono state interamente dedicate alla Neuro-Ortopedia Pediatrica!!

Lunedì, infatti, si è tenuto il primo Live-Webinar di OrtoPediatria: “Come ridurre i problemi della lussazione delle anche nei bambini con Paralisi Cerebrale Infantile”. Un argomento che sta molto a cuore a tutti noi, e verso il quale vogliamo sensibilizzare genitori, caregivers, fisioterapisti e tutti gli altri operatori sanitari.

Se ve lo siete perso, potete rivederlo alla pagina FaceBook di OrtoPediatria:

Clicca sull’immagine per visualizzare il Webinar

Inoltre, esce oggi un nuovo video sulle potenzialità della Chirurgia Funzionale Multi-Level nelle PCI:

In questo video un caso di un paziente adolescente, con grave quadro di deambulazione in flessione (Crouch) bilaterale che ne avrebbe gradualmente compromesso totalmente le capacità deambulatorie. Sottoposto a chirurgia multi-level prima ad un lato, e dopo poche settimane all’altro arto. Dopo la chirurgia trattato con fisioterapia e rieducazione funzionale intensiva precoce, con risultati funzionali sorprendenti e stabili a distanza di anni.

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ORTOPEDIATRIA

LE SFIDE DELL’ORTOPEDIA PEDIATRICA MODERNA

L’ortopedia pediatrica è solo piede piatto e plantari. Anche questo campo, assieme al resto della medicina, ha potuto sfruttare le evoluzioni e i nuovi strumenti che la tecnologia oggi mette a disposizione.

L’ortopedia pediatrica moderna è in grado di affrontare sfide impervie ed i casi più complicati, offrendo soluzioni incredibili.

Nel video, il caso di un bambino di 10 anni, affetto da una patologia ossea che ne aveva deformato gravemente gli arti inferiori. Dopo due complessi interventi chirurgici, e grazie all’impianto di fissatori esterni esapodalici, è stato possibile correggere gradualmente le deformità, fino ad ottenere il completo e corretto allineamento di entrambi gli arti inferiori.

Video Salek

ORTOPEDIATRIA

LA TRAZIONE A CEROTTO NELLA LUSSAZIONE DELLE ANCHE: È DAVVERO NECESSARIA?

In cosa consiste la trazione e quale scopo ha?

In caso di anca lussata, il primo obiettivo del trattamento è la riduzione dell’anca, ossia riportare la testa del femore all’interno dell’acetabolo.

E’ fondamentale però che questa riduzione venga eseguita in modo non forzato e seguendo tutte le regole di base del trattamento, così da ridurre il rischio principale, la necrosi avascolare dell’anca.

La riduzione può essere eseguita nella maggior parte dei casi per via ambulatoriale utilizzando il divaricatore adatto (Pavlik, divaricatori in flessione, ecc), specialmente nei casi diagnosticati precocemente.

In caso di insuccesso e nei bambini più grandicelli (al di sopra dei 6 mesi i divaricatori perdono di efficacia) il livello successivo di trattamento è rappresentato dalla “riduzione incruenta” (con o senza tenotomia degli adduttori): col bimbo addormentato, l’anca viene ridotta nella posizione corretta mediante opportune manovre, si verifica la centrazione con appositi esami diagnostici (ecografia, scopia, radiografia, artrografia) e si confeziona un apparecchio gessato per mantenere l’anca ridotta.

La trazione consiste nel fare precedere tale riduzione incruenta da un periodo (da una settimana a molte settimane) in cui il bambino viene posizionato nel letto con le gambe trazionate da pesetti, collegati alle gambe stesse attraverso un sistema di carrucole, corde e un fissaggio a cerotto alla cute. 

Lo scopo di questo periodo di trazione è molteplice:

  1. Dovrebbe rendere più efficace la riduzione, cioè rendere la percentuale di successo più elevata : in caso di insuccesso della riduzione incruenta, è necessario procedere con la “riduzione cruenta” (=chirurgica), cioè liberare/allungare chirurgicamente le strutture che impediscono la riduzione
  2. Dovrebbe rendere la riduzione meno forzata: allungando progressivamente le strutture accorciate (muscoli, tendini, capsule ecc), dovrebbe essere necessaria teoricamente meno forza (o generarsi meno tensione) per ridurre la testa femorale
  3. Questo dovrebbe di conseguenza ridurre il rischio di necrosi avascolare.

Viene pubblicata oggi una nuova Scheda di OrtoPediatria con argomento la trazione, uno degli aspetti più controversi ed ancora oggi dibattuti. Cerchiamo di fare chiarezza su cosa si tratta, gli scopi, le criticità e le diverse tipologie di trazione che ancora oggi vengono adoperate. Questa scheda si prefigge, inoltre, il difficile compito di analizzare la reale utilità e le indicazioni a tale metodica.

Clicca sull’immagine per scaricare il file PDF

Per approfondire, vai a leggere la nostra scheda completa sulla Trazione a Cerotto nella Lussazione delle Anche

ORTOPEDIATRIA

CONSIGLI (DA GENITORE A GENITORE) PER LA GESTIONE PRATICA DEI BIMBI CON DISPLASIA EVOLUTIVA DELL’ANCA

Questo articolo è frutto dell’esperienza di Valeria e Simone, genitori di Clara, una bimba trattata con divaricatori e gessi per una lussazione dell’anca, dalla loro disponibilità e dalla voglia di raccontarsi e di essere utili ad altri genitori che si ritroveranno in situazioni analoghe.

La pagina è concepita con l’intenzione di essere “aperta” a eventuali aggiunte o suggerimenti da parte di altri genitori che hanno avuto o avranno esperienze simili (inviare i suggerimenti a info@ortopediatria.org).

A Valeria, Simone e Clara, va tutto il ringraziamento nostro e di tante famiglie di bimbi con displasia evolutiva dell’anca!

“La nostra esperienza con la displasia dell’anca

“Quando alla nascita di un figlio ci viene comunicata questa patologia ci si sente come investiti da una doccia fredda. Questo perché si tratta di una problematica molto spesso sconosciuta a noi genitori, di cui si sente parlare poco, quindi è lecito sentirsi soli e spaesati visto che ci si trova a dover affrontare una cosa ignota. 

Ma di fronte alla sofferenza e alla preoccupazione emerge inaspettatamente una grande forza di volontà che aiuta ognuno, a modo proprio, ad accettare a tempo debito questo passaggio.

L’aspetto psicologico nell’affrontare e gestire questa situazione è determinante durante tutto il cammino. I bambini infatti, anche se appena nati, percepiscono gli stati d’animo di chi si prende cura di loro quindi, se noi ci sentiamo spaventanti e affranti, loro reagiranno con insofferenza all’immobilizzazione perché assorbiranno la nostra tensione, il nostro senso di impotenza. 

Oggettivamente vedere le gambine del proprio figlio bloccate da un tutore o da un gesso non è cosa facile, si vorrebbe abbracciare il nostro fagotto e sentire tutta la sua morbidezza invece, per più o meno tempo, ci si deve abituare a tenere in braccio un bimbo con dei sostegni rigidi, in modo scomodo e inusuale, ma quello che noi spesso dimentichiamo è che il loro spirito di adattamento è molto più sviluppato del nostro e loro risentono di questo blocco molto meno di quanto pensiamo.“

LCA
Clara in braccio al suo papà e sull’altalena

“Un’altra regola importante, durante il percorso della terapia,  è quella di rispettare i tempi indicati dai medici e mantenere il tutore secondo le indicazioni fornite, non fare mai di testa propria mossi dalla compassione o dallo sfinimento, i bambini devono stare con il tutore indossato come se quella fosse la loro condizione naturale quindi, toglierlo al cambio pannolino e/o al bagnetto, o mai se questa è l’indicazione del proprio ortopedico. 

Questa è la cosa migliore per loro che noi possiamo e dobbiamo fare, questo è l’unico modo corretto affinché il problema si risolva senza perdita di tempo prezioso.

Ciò significa che bisogna avere fiducia del medico che ha in cura il piccolo, si deve infatti percepire di essere in buone mani.”

Ecco qui i loro consigli pratici, uniti ai suggerimenti di altri genitori, buona lettura!

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LA DEAMBULAZIONE CON LE PUNTE “IN DENTRO”

Esce oggi una nuova scheda, riguardante un’altra comune problematica della deambulazione: i bambini che camminano con le punte “in dentro”.

Parliamo di antiversione femorale, una delle principali cause di questa anomalia della deambulazione in età pediatrica.

Clicca sull’immagine sottostante per scaricare la nostra ultima scheda!!

Per saperne di più, vai a leggere la scheda informativa completa: Deambulazione con le punte “in dentro”

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LA GAMBINA “CURVA” DEL NEONATO

Una nuova scheda, dedicata alle deformità della gamba del neonato.

Cosa differenzia le diverse forme (Tibia Recurvata, Ipoplasie, Pseudartrosi Congenita), quando sospettare una determinata patologia. Che futuro attende questi bambini?

Un valido aiuto per Pediatri, Neonatologi, Ortopedici non specializzati nel campo pediatrico e Fisioterapisti, per approcciarsi ed imparare a distinguere le diverse deformità della gamba che possono presentarsi già alla nascita.

Clicca sull’immagine per scaricare il PDF

Per saperne di più e leggere le schede specifiche per le diverse patologie, visita il Centro Specialistico di Deformità Congenite degli Arti Inferiori.

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LE SINOSTOSI TARSALI

Presentazione clinica delle sinostosi tarsali

Le sinostosi tarsali sono delle malformazioni per le quali le ossa del tarso (cioè della parte posteriore del piede: astragalo, calcagno, scafoide, cuneiformi, cuboide), invece di essere separate tra loro, presentano una o più connessioni che ne limitano o bloccano il movimento.

Sinostosi tra astragalo e calcagno sulla sinistra, normale aspetto sulla destra (immagine TC)

Si tratta di una problematica relativamente rara (riportata, a seconda delle casistiche, tra lo 0.03 e l’1% della popolazione sana) ma che deve essere tenuta ben presente quando si valutano e si trattano i piedi dei bambini.

La causa di questa anomalia non è conosciuta. Lo sviluppo fetale fisiologico prevede una progressiva segmentazione delle cartilagini del tarso; in caso di sinostosi, tale separazione risulta incompleta per un motivo non conosciuto. In qualche caso raro, è presente una familiarità.

Nel 50-60% dei casi, la condizione è bilaterale.

Le tipologie di sinostosi tarsali più frequenti sono quella tra astragalo e calcagno e quella tra calcagno e scafoide, ma sono possibili altri tipi di sinostosi, a volte anche contemporaneamente.

Anche se le sinostosi sono presenti generalmente fin dalla nascita, i sintomi si manifestano ad un’età più avanzata, man mano che le strutture cartilaginee ossificano e le richieste funzionali (ed il peso) del paziente aumentano: tipicamente i pazienti diventano sintomatici tra l’età di 12 e 15 anni nel caso di sinostosi astragalo-calcaneari e un po’ più precocemente (tra i 9  e i 12 anni) in caso di sinostosi calcaneo-scafoidee.

La presenza della sinostosi tarsale provoca dei sovraccarichi anomali a livello delle articolazioni del piede, che creano dolore e spasmo doloroso della muscolatura. Il dolore è per lo più riferito lateralmente (seno del tarso) o medialmente (sotto il malleolo mediale) o lungo l’arco plantare, specialmente nel corso di attività che prevedono il cammino o la corsa su superfici sconnesse (a causa della motilità ridotta della sottoastragalica). Spesso vengono riferiti episodi ripetuti di distorsione, proprio per la scarsa capacità del piede di adattarsi alle variazioni del terreno.

Inoltre si determina in genere una deformità del piede in piattismo, valgismo del retropiede e abduzione dell’avampiede.

Quando sospettare una sinostosi tarsale?

I pazienti con sinostosi tarsale possono presentarsi con un piede piatto o valgo-pronato doloroso: in questo caso si parla di piede piatto “rigido”. 

E’ fondamentale che il clinico sappia distinguere queste situazioni (più rare) dalle più comuni condizioni di piede piatto “flessibile”. Si rimanda alla relativa scheda. Ad esempio, l’utilizzo delle  classiche procedure chirurgiche correttive per piede piatto flessibile (artrorisi, calcaneo stop, ecc, vedi scheda) non ha la stessa efficacia in caso di piede piatto rigido e anzi può portare  un peggioramento della rigidità, se non si riconosce e tratta adeguatamente la sinostosi.

La caratteristica principale di un piede piatto rigido da sinostosi è la ridotta motilità dell’articolazione sottoastragalica. Questo si evidenzia clinicamente sia alle manovre passive che attive. Passivamente, nel muovere il retropiede, si apprezza uno scarso movimento di inversione ed eversione; in qualche caso è presente una vera e propria contrattura del piede (“piede contratto”) per uno spasmo doloroso dei muscoli peronei che impediscono i movimenti di inversione del piede e lo portano ancora di più in pronazione. Attivamente, se si richiede al paziente di alzarsi sulla punta dei piedi, non si osserva  la fisiologica inversione del tallone che si osserva invece nel piede piatto flessibile.

In questi casi è opportuno richiedere un approfondimento diagnostico.

Quali indagini richiedere in caso di sospetta sinostosi tarsale?

La presenza di una sinostosi tarsale può essere sospettata già a partire dal semplice esame radiografico sulla base di alcuni segni indiretti (ad esempio, la presenza di un osteofita sul collo dell’astragalo). In caso di sospetto clinico di sinostosi, come primo approccio, può essere utile richiedere insieme alle radiografie del piede in 2 proiezioni sotto carico, anche una proiezione obliqua del piede, che può evidenziare agevolmente una sinostosi tra calcagno e scafoide (ma che non consente di evidenziare altre tipologie di sinostosi).

a) Radiografia in proiezione laterale: è visibile aspetto “a naso di formichiere” per la connessione tra calcagno e scafoide. b)Proiezione obliqua: sinostosi calcaneo-scafoidea incompleta

L’esame migliore per lo studio delle sinostosi è senz’altro la TC, che consente di evidenziarne la sede, la tipologia (alcune fusioni sono complete, altre sono incomplete o fibrose) e l’estensione (a volte si tratta di fusioni limitate, a volte di blocchi molto estesi in cui è difficile ipotizzare un ripristino della motilità).

Immagini TC. a) ricostruzione frontale, sinostosi astragalo-calcaneare bilaterale; b) ricostruzione 3D di sinostosi calcaneo-scafoidea incompleta

La RM ha anche un ruolo e può essere considerata come approccio iniziale per limitare l’esposizione alle radiazioni connesse all’esecuzione della TC.

Immagine RM: sinostosi astragalo-calcaneare

Il trattamento delle sinostosi tarsali

In caso di dolore, può essere indicato un tentativo di trattamento non chirurgico mediante ortesi, fisioterapia o immobilizzazione a seconda del quadro clinico presente. 

In caso di fallimento di questo approccio, è indicato un trattamento chirurgico, che in genere comprende:

– la resezione della sinostosi

– l’interposizione di tessuto per evitare il rischio di nuova ossificazione della sinostosi

– eventualmente la correzione della valgo-pronazione associata (artrorisi, calcaneo stop, osteotomie, ecc)

Sinostosi calcaneo-scafoidea. Viene trattata attraverso un accesso dorsolaterale; una volta identificati gli estremi della sinostosi, la si reseca avendo cura di non danneggiare le articolazioni vicine, di non lasciare ponti di fusione plantarmente e di non eccedere nella resezione. Per l’interposizione, può essere utilizzato il muscolo pedidio o in alternativa del tessuto adiposo locale o della cera per osso. 

Sinostosi astragalo-calcaneare. La resezione di queste sinostosi è più complessa rispetto a quella delle sinostosi calcaneo-scafoidee. La sinostosi viene trattata mediante un accesso mediale, lavorando in profondità rispetto alla guaina del tibiale posteriore e dei flessori delle dita. Spesso la fusione non è visualizzabile direttamente e deve essere identificata indirettamente ricercando l’articolazione “libera” anteriormente e posteriormente alla sinostosi stessa.

Immagine intra-operatoria dopo liberazione di sinostosi astragalo-calcaneare (accesso mediale)

L’interposizione può essere eseguita mediante apposizione di cera per osso, tessuto adiposo locale o tessuto di banca dell’osso (ad esempio, fascia lata).

In caso di sinostosi molto estese o in caso di mancata risoluzione dei sintomi dopo resezione della sinostosi, è indicato un intervento di artrodesi della sottoastragalica.

I risultati della chirurgia per le sinostosi

I risultati a lungo termine della resezione delle sinostosi tarsali sono in generali buoni. Gli insuccessi possono essere legati a una resezione incompleta o al trattamento di sinostosi molto estese, cioè che coinvolgono una larga parte dell’articolazione sottoastragalica.

Studi di gait analysis hanno però sottolineato come anche nei pazienti che mostrano miglioramento della motilità sottoastragalica passiva e risoluzione dei disturbi, può residuare una limitazione dei movimenti di inversione-eversione nel cammino o nella corsa e una non completa normalizzazione delle pressioni plantari nel passo.

In sostanza, grazie all’intervento chirurgico è possibile ripristinare la motilità a tale livello e risolvere la sintomatologia, ma non è possibile normalizzare completamente un piede sviluppatosi con una malformazione più o meno estesa, e di questo deve essere informata la famiglia.

Bibliografia essenziale

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