METATARSO VARO

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Il metatarso varo, una forma di piede torto?

Tutte le posizioni anomale dei piedi alla nascita appartengono in senso lato alla categoria «Piede Torto Congenito» (PTC). Questo termine però può generare confusione, perché esistono diverse tipologie di PTC in senso lato, con caratteristiche (morfologia, trattamento e prognosi) molto differenti tra loro:

  1. Piede equino-varo-supinato (80% dei casi): vedi scheda. L’ortopedico generalmente usa il termine di piede torto o piede torto «vero» solo per questa categoria.
  1. Metatarso varo (o addotto) (5%)
  1. Piede talo-valgo-pronato (10%)
  1. Piede reflesso o astragalo verticale (5%).

Come distinguere clinicamente le varie forme di piede torto? Vedi scheda “Il Piede Torto nei neonati”

Il metatarso varo (o addotto). Caratteristiche cliniche e diagnosi.

Il piede alla nascita si presenta con tre caratteristiche essenziali:

  • una eccessiva deviazione verso l’interno dell’avampiede rispetto al retropiede
  • il bordo laterale del piede risulta convesso (e non dritto)
  • il piede può comunque essere dorsiflesso (cioè è possibile muovere la caviglia verso l’alto) di almeno 15-20°.
MTT VARO

Nel metatarso varo, possono inoltre essere presenti altre caratteristiche:

  • può essere presente una profonda plica mediale (a livello della parte interna della pianta del piede), indice di una maggior severità della deformità
  • può essere presente un accentuato cavismo del piede, cioè un incremento della volta plantare: questo spesso si manifesta come un indurimento o convessità a livello della parte esterna del dorso del piede
  • il retropiede, rispetto all’asse della gamba può avere assetto variabile: per lo più è in posizione neutra, ma non è infrequente che sia in lieve varismo o in lieve valgismo. 
MTT VARO
a) plica mediale; b) cavismo con prominenza ossea dorsolaterale; c) varismo del retropiede rispetto all’asse della gamba

  • Nei casi in cui il retropiede è in valgismo marcato, l’assetto viene definito “a Zeta” o “a Serpentina” (Skewfoot), proprio perché la parte posteriore del piede punta in fuori e la parte anteriore punta in dentro: si tratta di una deformità più complessa da trattare rispetto al metatarso varo.
Piede a Zeta (Skewfoot): è presente un’alterazione complessa del mediopiede 

LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL METATARSO VARO

Alla nascita il metatarso varo deve essere differenziato principalmente dal piede torto congenito equino-varo-addotto-supinato (PTC EVS). È fondamentale distinguere le due forme, che necessiteranno di trattamenti molto differenti.

Entrambe le forme presentano adduzione del piede, cioè se si guarda il piede da sotto è presente una convessità del bordo esterno, con deviazione verso l’interno della parte anteriore rispetto a quella posteriore. 

In entrambe le forme può essere presente una deviazione in varismo del tallone rispetto all’asse della gamba (ma in genere tale deviazione, se presente, è molto modesta e facilmente correggibile nel metatarso varo, mentre è costantemente presente nel PTC EVS).

Quello che è presente nel PTC EVS e non nel metatarso varo è l’equinismo. Nel metatarso varo, è possibile flettere la caviglia verso l’alto di almeno 15/20° (tale movimento è limitato nel PTC EVS), la punta del calcagno è palpabile in fondo al tallone (cioè il calcagno non è risalito) e in genere non sono presenti pliche posteriori a livello del tendine di Achille (tipiche del PTC EVS).

Piede torto equino-varo-supinato destro. Anche se apparentemente molto simile a un metatarso varo (a,b), l’impossibilità di flettere il piede verso l’alto (c) consente di porre diagnosi correttamente. Il piede sinistro (d) è invece un metatarso varo con dorsiflessione normale

Non è raro che le forme lievi di metatarso varo non vengano diagnosticate (o adeguatamente trattate) alla nascita o nei primi mesi di vita e che i genitori se ne accorgano all’inizio della deambulazione autonoma, quando vedono il bambino camminare con le punte dei piedi orientate all’interno. In questi casi, il pediatra e l’ortopedico pediatrico dovranno differenziare questa deformità da altre possibili cause di cammino con punte all’interno (cosiddetto in-toe walking) come l’aumentata intratorsione tibiale e l’aumentata antiversione femorale.

Le cause del metatarso varo.

La causa più frequente che conduce a questa deformità è un malposizionamento intrauterino del piede nell’ultimo periodo di gravidanza, collegato a condizioni come elevato peso alla nascita, scarso liquido amniotico, gemellarità, ecc.

In qualche caso, è possibile rilevare una condizione di adduzione già all’ecografia morfologica (casi per lo più diagnosticati come PTC EVS in gravidanza e poi come metatarso varo alla nascita). In questi casi è possibile ipotizzare altre cause sottostanti (genetiche, ecc).

A livello anatomico va considerata la possibilità di inserzioni anomale del tibiale anteriore (più plantari a livello del cuneiforme mediale), di contratture capsulo-legamentose e di possibili squilibri muscolari.

Quanto è grave il metatarso varo?

Per valutare la gravità della condizione occorre considerare due aspetti: la morfologia a riposo e la correggibilità.

A) MORFOLOGIA A RIPOSO

Normalmente se si osserva il piede da sotto e si traccia la bisettrice della parte posteriore del piede stesso, questa linea dovrebbe ricadere nello spazio tra il 2° e il 3° dito

Se questa bisettrice ricade più lateralmente a questo spazio, il piede è via via più grave, secondo la classificazione descritta da Bleck (J Pediatr Orthop, 1983)

– LIEVE: la bisettrice intercetta il 3° dito

– MODERATO: la bisettrice ricade fra il 3° e il 4° dito;

– GRAVE : la bisettrice ricade oltre il 4° dito.

Morfologia normale del piede (a). Metatarso varo lieve (b), moderato (c) e grave (d) secondo la classificazione di Bleck

B) RIDUCIBILITÀ

E’ fondamentale valutare quanto la deformità sia riducibile attraverso una manovra correttiva passiva del piede.

A tal fine, è necessario bloccare saldamente con due dita la parte posteriore del piede (un dito esercita la controspinta a un livello poco più prossimale della parte più prominente del bordo esterno, vedi scheda sulle manipolazioni) e correggere progressivamente la parte anteriore portandola verso l’esterno. Normalmente il piede può essere abdotto, cioè ipercorretto, senza tensione.

Manovra manipolativa per verificare la correggibilità della deformità

La deformità potrà dunque essere considerata:

– LIEVE o FLESSIBILE: se l’avampiede può essere abdotto oltre la linea mediana del piede con lieve tensione;

– MODERATO o PARZIALMENTE FLESSIBILE: se l’avampiede può essere abdotto sino alla linea  mediana del piede, ma non oltre;

– GRAVE o RIGIDO: non è possibile abdurre l’avampiede fino alla linea mediana.

Il trattamento del metatarso varo.

Il trattamento da applicare dipende dalla gravità della deformità.

Nella maggior parte dei casi lievi o flessibili, la deformità si risolve spontaneamente o con semplici manipolazioni (vedi scheda). E’ necessario comunque eseguire dei controlli per verificare l’avvenuta risoluzione del quadro.

Nel caso di metatarso varo più accentuato, viene comunque consigliato nelle prime settimane di vita un primo approccio con manipolazioni e una rivalutazione successiva. In caso di deformità persistente, le opzioni terapeutiche prevedono l’applicazione di gessi correttivi o di ortesi.

Occorre specificare che l’applicazione di gessi correttivi richiede esperienza e una tecnica differente rispetto alla metodica di Ponseti (essendo differente la problematica di base rispetto al PTC EVS). In genere è sufficiente un ciclo di 1-3 gessi da 7/14 gg ciascuno. 

Metatarso varo: aspetto prima (a) e dopo (b) trattamento con gessi correttivi

Anche le ortesi utilizzate sono differenti rispetto al metodo Ponseti e non richiedono l’applicazione di una barra tra i due piedi.

Si utilizzano per lo più tutori con uno snodo sotto il piede che consente di correggere l’avampiede rispetto al retropiede (per es. Bebax).

Esempio di ortesi Bebax con snodo

In genere vengono utilizzati i gessi nei casi più rigidi di metatarso varo (o con età più avanzata) e le ortesi nei casi parzialmente flessibili. Le ortesi vengono inoltre spesso utilizzate nel mantenimento post-gesso, per limitare il rischio che la deformità recidivi. 

Uno studio recente  ha rivelato risultati sovrapponibili con entrambi i trattamenti ma un minor costo del trattamento con ortesi (Herzenberg JE. Resistant metatarsus adductus: prospective randomized trial of casting versus orthosis. Orthop Sci 2014).

Il trattamento chirurgico (release delle parti molli, osteotomie, doppie osteotomie, ecc)  è estremamente raro e riservato a bambini più grandicelli che presentano deformità persistenti e disturbi (dolore e ulcerazioni dovuti alla frizione dei piedi nelle calzature).

Metatarso varo prima (a) e dopo (b) trattamento chirurgico (doppia osteotomia)

ORTOPEDIATRIA