L’ECOGRAFIA: IDEE CHIARE, REGOLE PRECISE … E ERRORI DA EVITARE

Condividi

Esame ecografico e diagnosi di displasia dell’anca

Molti operatori e genitori sono scettici sull’uso dell’ecografia, ritenuta troppo «operatore-dipendente».

Il problema in realtà non è l’ecografia…ma come la stiamo utilizzando in Italia!

L’ecografia rappresenta lo strumento più preciso e innocuo (non vengono utilizzate radiazioni ionizzanti) per diagnosticare tutte le forme di lussazione, immaturità e displasia delle anche neonatali…a patto che si rispettino regole precise! 

Negli ultimi trent’anni l’impiego dell’esame ultrasonografico e in particolare della metodica di Graf  nello studio dell’anca infantile ha rivoluzionato la diagnosi e conseguentemente il trattamento della displasia delle anche.

In passato il gold standard nella diagnostica di questa patologia era l’esame radiografico, che ancora riveste un ruolo importante nel monitoraggio di eventuali esiti a distanza, nel follow-up e nel documentare la completa guarigione nelle forme più gravi.

Nella fascia d’età tra 0 e 5-6 mesi di vita però, l’esame ecografico ci fornisce molte più informazioni,  permette infatti  di visualizzare con precisione tutte le componenti, mineralizzate e non, dell’anca infantile e di riconoscere ogni alterazione dell’articolazione coxo-femorale fin dai primi giorni di vita senza sottoporre il bambino all’esposizione di radiazioni ionizzanti.

L’esame ecografico dunque riveste un ruolo chiave fino a circa 5-6 mesi di vita, perché a partire da questa età molte strutture anatomiche dell’anca, che alla nascita sono costituite da cartilagine, ossificano e questo rappresenta un ostacolo alla corretta visualizzazione di tutte le componenti anatomiche che vogliamo valutare. In realtà, non in tutti i casi questo avviene ai 5-6 mesi: esiste una variabilità tra un bambino e l’altro e in qualche caso è possibile visualizzare adeguatamente le strutture anche in bambini più grandi di 6 mesi.

Le tecniche ecografie per la diagnosi della displasia delle anche

Esistono diverse possibili tecniche di studio ecografico, che hanno avuto diffusione diversa in differenti parti del mondo.

Le tre tecniche più utilizzate sono le seguenti:

1) tecnica di Harcke (metodica utilizzata principalmente negli USA): valuta con differenti scansioni, longitudinali e coronali, con coscia estesa e flessa a 90° sul bacino, la stabilità della testa femorale in condizioni di riposo e sotto stress;

2) tecnica di Morin-Terjesen (utilizzata prevalentemente nei paesi scandinavi): basata sul calcolo della percentuale di copertura ossea della testa femorale;

3) tecnica di Graf: ideata da Reinhard Graf, dell’Ospedale Ortopedico di Stolzalpe in Austria, e utilizzata inizialmente nei paesi di lingua tedesca e in Italia, ma attualmente diffusa in tutto il mondo. Questa metodica, di rapida esecuzione e ben standardizzata, consente di individuare con precisione e dettaglio la morfologia di tutte le componenti dell’articolazione e, attraverso la misurazione angolare della componente ossea e cartilaginea dell’acetabolo, di classificare i quadri normali e quelli patologici secondo criteri di progressiva gravità.

Displasia delle anche e la tecnica di Graf

Entriamo nel dettaglio della tecnica di Graf per la displasia delle anche, la più utilizzata in Italia, descrivendone gli aspetti fondamentali e ricordando che tale metodica è quella abbracciata nel 2019 dalle Raccomandazioni congiunte per lo screening della displasia dell’anca delle società scientifiche italiane di Ortopedia Pediatrica, Pediatria e Radiologia: si rimanda alla scheda relativa.

Sottolineiamo fin da subito che al fine di evitare errori diagnostici, è fondamentale la scrupolosa adesione al metodo e quindi la formazione di chi eseguirà l’esame (che sia radiologo, ortopedico o pediatra, poco importa, purché sia adeguatamente formato a tale metodica).

Questa metodica prevede il posizionamento del bambino su un fianco a 90°, possibilmente all’interno di un cuscino divaricatore che aiuti a mantenere tale posizione. L’arto da esaminare verrà mantenuto dell’esaminatore semi-esteso e in lieve intrarotazione con la mano libera dalla sonda. Per ottenere una scansione  desiderata cioè quella coronale, la sonda dovrà essere tenuta verticale con direzione latero-laterale.

La sonda necessaria per eseguire l’ecografia è quella lineare multifrequenza da 7.5 a 10 MHz.

La scansione latero-laterale centrata nel fondo dell’acetabolo è quella che ci permette di identificare tutti i reperti anatomici descritti dalla check-list 1 ed è definita piano standard.

Nella check-list 1 troviamo infatti tutte le strutture che devono risultare ben definite e riconoscibili nell’ecografia delle anche del neonato e cioè: 

  • La testa del femore 
  • Il fronte di ossificazione metafisario (il confine ossificato prossimale della diafisi femorale) 
  • La plica di riflessione sinoviale distale alla base del collo femorale 
  • La capsula articolare 
  • Il “labrum”: l’estremo distale dell’acetabolo costituito da cartilagine fibro-elastica 
  • Il “tetto cartilagineo”: porzione superiore cartilaginea dell’acetabolo interposta fra il “labrum” ed il “tetto osseo” 
  • Il “tetto osseo”: porzione supero-interna dell’acetabolo costituita da tessuto osseo 
  • L’ala iliaca 

Il piano standard è identificabile per la presenza nell’immagine di 3 parametri: ala iliaca rettilinea, visualizzazione definita del labrum, visualizzazione definita del fondo dell’acetabolo (parte inferiore della componente iliaca ossificata dell’acetabolo). Questi tre elementi rappresentano la check-list 2.

Parte integrante della metodica e l’esecuzione della prova da stress e cioè la manovra di Barlow sotto esame ecografico per verificare la stabilità dell’anca nella coppa acetabolare.

Per una diagnosi corretta di fronte a un’immagine ecografica, il medico che eseguirà o valuterà l’esame dovrà giudicarla seguendo una precisa sequenza che prevede:

– la descrizione dettagliata dei rapporti e della morfologia dei capi articolari dell’anca (ciglio, tetto osseo, tetto cartilagineo, ecc), a riposo e dopo “stress”;

– la misurazione degli angoli α e β  che sono gli angoli che descrivono in gradi rispettivamente l’inclinazione della componente ossea e quella cartilaginea del tetto acetabolare su un’ immagine ecografica ottenuta nel piano standard; 

– e infine la tipizzazione delle anche in una delle 10 classi di Graf. 

Un referto ecografico dunque dovrebbe sempre riportare: 

– La descrizione dei rapporti fra la testa del femore e la componente ossificata dell’acetabolo; 

– La descrizione della conformazione del tetto acetabolare osseo; 

– La descrizione della conformazione del tetto acetabolare cartilagineo; 

– La descrizione della conformazione del ciglio osseo; 

-Il valore degli angoli α e β e il tipo ecografico corrispondente secondo la classificazione di Graf; 

– Il risultato della prova da stress; 

– Le conclusioni diagnostiche sintetiche (anche normali, anche immature, anche patologiche). 

Gli errori più comuni

Gli errori che si ritrovano più frequentemente nella pratica ecografica per la diagnosi della displasia delle anche:

La valutazione di ecografie eseguite su piani di scansione non corretti (anteriore, posteriore) o in cui alcune strutture anatomiche (check-list 1) non siano identificabili. In questi casi sarà necessario scartare l’immagine e ripetere l’esame

Un altro errore ricorrente è rappresentato da linee tracciate in modo scorretto, a causa delle quali potrebbero risultare angoli angoli α e β non coerenti con la valutazione morfologica dell’anca.

Cosa possiamo fare per migliorare la situazione attuale?

La strategia ideale per risolvere il problema delle ecografie “errate” potrebbe essere (come avviene attualmente in Austria e in Germania con ottimi risultati) quella di creare una rete di ecografisti certificati in fase iniziale e periodicamente rivalutati da una commissione di esperti. Purtroppo questo passaggio ha sempre trovato delle grosse difficoltà in Italia e si è sempre arenato sul nascere.

Un’alternativa a basso costo facilitata dall’utilizzo del web e dalla nascita di gruppi di pazienti/genitori è sicuramente quella di consigliare centri con affidabilità riconosciuta nell’esecuzione delle ecografia delle anche neonatali.

E’ inoltre fondamentale creare delle reti strettamente connesse tra chi esegue l’esame ecografico e l’ortopedico esperto in displasia delle anche per l’eventuale necessità di trattamento.

Clicca sull’immagine per scaricare la nostra scheda!!

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE:

Atti G, Bonforte S. Raccomandazioni per l’esecuzione e l’interpretazione dell’esame ecografico nella diagnosi della displasia evolutiva delle anche (Gruppo di studio di ecografia pediatrica, Società Italiana di Pediatria) LINK

Agostiniani R, Atti G, Bonforte S, Casini C, Cirillo M, De Pellegrin M, Dibello D, Esposito F, Galla A, Marrè Brunenghi G, Romeo N, Tomà P, Vezzali N, Raccomandazioni per la diagnosi precoce della displasia evolutiva dell’anca. Documento di consenso intersocietario del gruppo di lavoro sulla displasia evolutiva dell’ anca (DEA). Area Pediatrica vol.21 n.2 aprile giugno 2020

Graf R. Hip sonography: background; technique and common mistakes; result; debate and politics; challenges. Hip Int 2017;27:215-19

Graf R, Mohajer M, Plattner F. Hip sonography update. Quality-management, catastrophes – tips and tricks. Med Ultrason. 2013;15(4):299-303. doi:10.11152/mu.2013.2066.154.rg2

Graf R, Lercher K, De Pellegrin M, Tschauner. Manuale sintetico ad uso didattico per i corsi di ecografia dell’anca secondo Graf

De Pellegrin M, Tessari L. Early ultrasound diagnosis of developmental dysplasia of the hip. Bull Hosp Jt Dis. 1996;54(4):222-225.