IL CAMMINO SULLE PUNTE (TOE-WALKING)

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Deambulazione del bambino in punta di piedi (Toe-Walking): quadro fisiologico o devo preoccuparmi?

Molti genitori richiedono una visita ortopedica perché il loro figlio “cammina sempre in punta di piedi”, “se lo sgridiamo e si concentra cammina bene, ma appena si distrae torna sulle punte dei piedi”, “consuma la suola delle scarpe tutta davanti”.
Di cosa si tratta?
Questo tipo di cammino, prevalentemente o costantemente in punta di piedi, viene definito “Toe-Walking”. Più precisamente, è presente un’alterazione dello schema del passo, in cui il carico viene concentrato prevalentemente o esclusivamente sulla parte anteriore del piede (avampiede/dita), mentre la parte posteriore del piede (retropiede) riceve il carico in quantità limitata, o per un periodo limitato del ciclo del passo, o non lo riceve affatto.

Per tale tipo di deambulazione è stato anche utilizzato il termine di “andatura danzante”, proprio per la somiglianza con l’andatura sulle punte tipica delle ballerine di danza classica.

Una delle caratteristiche costanti del toe-walking è che tale andatura coinvolge entrambe gli arti inferiori in modo piuttosto simmetrico; andrebbero perciò esclusi da questa definizione i casi di deambulazione sulla punta (piede equino) che colpiscono un solo arto. Questo è un concetto semplice ma per il quale vediamo spesso errori nell’inquadramento diagnostico.

I bambini sulle punte dei piedi non sono tutti uguali

I bambini che deambulano sulle punte dei piedi (“Toe-Walkers”) non rappresentano un gruppo omogeneo:

  • ci sono bambini che mostrano solo una lieve tendenza a spingersi sulle punte (quasi una propulsione nella spinta) o mostrano tale andatura quando sono più agitati, e altri che sono costantemente sulle punte anche da fermi
  • ma soprattutto vengono raggruppati in questo grosso calderone quadri che vanno dal fisiologico al parafisiologico, fino al patologico.

Per tale motivo è necessario conoscere tale quadro clinico, sapere quali cause possono esserne alla base del toe-walking, e sapere quali possono essere i campanelli di allarme per cui è necessario inviare i pazienti in ambito specialistico per una corretta valutazione.

La tendenza all’andatura in toe-walking è piuttosto frequente nei bambini piccoli, nella fase iniziale della deambulazione autonoma. Generalmente tali bimbi alternano momenti in cui è possibile l’appoggio del tallone al suolo, a momenti in cui il carico avviene solamente sull’avampiede.
Nella maggior parte dei casi, tale tendenza si riduce progressivamente con la crescita fino ad arrivare a uno schema del passo normale, generalmente entro l’età di 2 anni, a volte leggermente più tardi. Pertanto, al di là di questo limite arbitrario di età, si consiglia di indirizzare verso ulteriori accertamenti quei bambini che continuino a manifestare tale tendenza.
Va precisato però che occorre approfondire anche prima quei casi in cui vi sono elementi di sospetto o fattori di rischio che possano far ipotizzare una delle patologie che possono portare al toe-walking. In questo, il ruolo di filtro dei pediatri è fondamentale.

Il bambino in punta di piedi: cause e diagnosi differenziale

Le principali cause di un’andatura sulle punte possono essere patologie neuromuscolari, ortopediche e disturbi comportamentali. Il primo approccio al paziente dovrà prendere in considerazione la diagnosi differenziale tra queste cause.

CAUSE NEUROLOGICHE

Le cause neurologiche rappresentano le cause più comuni di toe-walking, come conseguenza di una spasticità o ipertono della muscolatura surale (del polpaccio).
Rientrano in tale gruppo i pazienti in cui vi sia una storia personale positiva per sofferenza peri-natale o una familiarità per quadri di spasticità (Paralisi Cerebrale Infantile, forme genetiche di paraparesi spastica ereditaria).
Generalmente tali pazienti giungono all’osservazione ortopedica già con un inquadramento diagnostico preciso (dunque, non come “toe-walkers”), ma esistono casi in cui l’anamnesi personale sia dubbia o il quadro oggettivo sfumato, per cui sarà necessaria un’accurata valutazione neurologica ed eventualmente ulteriori accertamenti (RMN cerebrale, ecc) per escludere tali condizioni.
Altre patologie neuromuscolari possono provocare un toe-walking, con meccanismi diversi.
Ad esempio, in alcune forme di distrofia muscolare (per es. distrofia muscolare di Duchenne), l’equinismo (dapprima dinamico e successivamente strutturato) è secondario alla debolezza (compenso alla debolezza muscolare prossimale tipica della patologia, ma anche per la debolezza della muscolatura anteriore della gamba) e alla retrazione progressiva del tricipite surale.
Altri quadri neurologici (disrafismi, spina bifida occulta, ecc) che comportano una debolezza della muscolatura anteriore della gamba (tibiale anteriore, estensore delle dita, estensore dell’alluce), possono portare a un quadro che va distinto dal toe-walking, e che viene definito “piede cadente”, in cui il primo appoggio del piede al suolo durante il ciclo del passo avviene con la punta del piede per l’incapacità della muscolatura della gamba di sostenerla attivamente.

CAUSE ORTOPEDICHE

La cause ortopediche di toe-walking comprendono i quadri di deformità congenite dei piedi, in cui le caviglie sono deviate in flessione plantare non correggibile (equinismo), generalmente con l’associazione di altre componenti (più o meno accentuate) di deviazione in varismo, supinazione e adduzione.

DISTURBI COMPORTAMENTALI

Nell’ambito dei disturbi comportamentali invece, vengono elencati diversi quadri clinici (in primo luogo l’autismo, ma anche disordini comunicativi, disturbi dell’apprendimento, ecc) che possono portare a un’andatura sulle punte.

Un’analisi approfondita del paziente porterà a porre diagnosi di uno dei quadri suddetti. Nei casi dubbi o per ulteriori approfondimenti, verranno richieste altre valutazioni (neurologica, neuropsichiatrica infantile, ecc)

TOE-WALKING IDIOPATICI

Esiste però una grande quota di pazienti, in cui non è possibile mettere in evidenza nessuna di tali cause. Tali pazienti vengono detti Toe-Walkers Idiopatici (o abituali): tale diagnosi è dunque una diagnosi di esclusione, e come tale risente anche delle conoscenze mediche e delle possibilità diagnostiche di chi analizza il paziente.
Nell’ambito di tale gruppo di pazienti rientrano quadri piuttosto differenti, la cui causa non è stata ancora ben identificata.

Generalmente vengono distinti:

  • quadri (meno frequenti) che presentano una normale escursione articolare della caviglia. L’escursione articolare di riferimento, ritenuta fisiologica, è di circa 15-20° di dorsiflessione.
  • quadri in cui è presente una limitazione della flessione dorsale della caviglia. Tale riduzione del movimento è per lo più legata a una retrazione/accorciamento del tricipite o del tendine di Achille e può essere più o meno severa.
Limitazione articolare: la caviglia non raggiunge l’angolo retto

E’ stato ipotizzato che i quadri con range articolare normale rappresentino uno stadio iniziale, che nel tempo va incontro a una retrazione progressiva secondaria alle modalità di deambulazione stessa, ma è anche possibile che si tratti di due gruppi di pazienti distinti, quelli a retrazione congenita e quelli a retrazione progressiva.

RETRAZIONE CONGENITA DEL TENDINE D’ACHILLE?

Tra le ipotesi diagnostiche, alcune pongono l’attenzione sulla Retrazione del Tendine di Achille come elemento causale primitivo. E’ esperienza comune, infatti, nel corso degli interventi ortopedici effettuati per pazienti con grave deambulazione sulle punte, l’evidenza di un’inserzione molto distale delle fibre muscolari del soleo a livello del tendine di Achille. Ci si riferisce generalmente a questi casi col termine di Retrazione Congenita del Tendine di Achille.

La Risonanza Magnetica mostra un’inserzione molto distale delle fibre muscolari del tricipite sul tendine di Achille

Un’altra ipotesi diagnostica è che tra i pazienti cosiddetti toe-walkers idiopatici vengano in realtà inclusi, ad uno stadio subclinico, dei pazienti affetti da patologie muscolari genetiche (che hanno come elemento clinico caratterizzante la retrazione muscolo-tendinea).

Il bambino in punta di piedi: trattamento

Il trattamento varia in base alla causa che ha provocato la deambulazione sulle punte: esula dalle intenzioni di questo testo la descrizione del trattamento di ogni tipo di patologia sopra menzionata (rimandiamo alle singole schede).

Nel caso di toe-walking idiopatici, invece:
● per i casi lievi senza retrazione del tendine di Achille, è sufficiente effettuare un controllo evolutivo, cioè eseguire dei controlli periodici per verificare che il quadro non peggiori o non si evidenzino elementi patologici;
● per i casi più gravi e con retrazione del tendine, esistono invece diverse opzioni in base alla severità, all’evolutività del quadro, alle caratteristiche cliniche (deviazioni sul piano frontale, iperattività muscolare, ecc) e all’età del paziente:

  • generalmente verranno insegnati esercizi di stretching del tendine di Achille;
  • vi è la possibilità di applicare dei tutori gamba-piede per limitare la deambulazione sulle punte di giorno ed effettuare una sorta di stretching continuo del tendine di Achille di notte; è possibile scegliere se usare il tutore di giorno (AFO), di notte (doccia notturna) o entrambe
  • è possibile confezionare dei gessi in posizione di massima flessione dorsale, sempre con funzione di stretching, da cambiare a più riprese
  • un’altra opzione è l’utilizzo della tossina botulinica mediante iniezioni intramuscolari nei muscoli del polpaccio. Si tratta di una possibilità di cui si è fatto largo uso, ma che ha dato risultati positivi in pochi casi, molto specifici. Può essere seguita dall’applicazione di gessi o tutori.
  • la chirurgia ortopedica è riservata ai casi più gravi. E’ possibile effettuare un intervento di allungamento del tendine di Achille bilateralmente, seguito da uno stivaletto gessato. E’ un intervento con ottimi risultati funzionali se effettuato con le corrette indicazioni.

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