GINOCCHIO VARO

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Ginocchio varo del bambino: fisiologico, idiopatico e secondario.

Si definisce ginocchio varo un’alterazione dell’asse frontale dell’arto inferiore che conferisce un aspetto arcuato o “a parentesi”, (caratterizzata da aumento dello spazio che separa un ginocchio dall’altro, al contrario del ginocchio valgo, che ha un aspetto a “X”). Il ginocchio varo può interessare un solo arto o entrambi.
Da un punto di vista tecnico, l’asse meccanico dell’arto inferiore (la linea che collega il centro dell’anca con il centro della caviglia), in situazioni di normalità passa al centro del ginocchio distribuendo il carico simmetricamente. Nel caso del ginocchio varo l’asse viene a cadere più all’interno; in questo modo, l’articolazione subisce, sia in posizione eretta, che nel corso della deambulazione, uno stress non fisiologico, sia a carico delle cartilagini articolari che dei legamenti.

GINOCCHIO VARO FISIOLOGICO

Lo sviluppo degli arti inferiori dei bambini passa naturalmente attraverso una fase di varismo (ginocchio varo fisiologico del bambino). Dall’inizio della deambulazione, fino a circa i 18 mesi di età, la maggior parte dei bambini mostra un varismo più o meno accentuato che viene considerato fisiologico. Questo varismo tende spontaneamente ad evolvere verso una seconda fase di valgismo (cosiddette ginocchia a “X”). Anche questa seconda fase è solitamente transitoria: la deviazione può essere più o meno accentuata, raggiunge il picco di valgismo intorno ai 3,5-4 anni, poi l’asse si riporta spontaneamente verso l’asse neutro, raggiungendo circa all’età di 7-8 anni l’asse tipico dell’età adulta (valgismo fisiologico).

Lo sviluppo fisiologico dell’asse del ginocchio (tratto da Salenius, J Bone Joint Surg Am, 1975)

GINOCCHIO VARO IDIOPATICO E SECONDARIO

Questa fase di ginocchio varo fisiologico è spesso causa di preoccupazione da parte delle famiglie, e i medici devono saper distinguere i casi fisiologici per i quali è sufficiente il controllo evolutivo senza prendere provvedimenti, dai casi che invece possono nascondere delle altre problematiche per le quali è indicata una presa in carico più precoce.

Ginocchio varo fisiologico

Lo stesso discorso vale per i bambini più grandi, in cui il varismo non dovrebbe più essere presente. In questi casi l’ortopedico pediatrico deve distinguere tra un ginocchio varo idiopatico (ovvero costituzionale, spesso su base familiare e senza patologie sottostanti) e un ginocchio varo secondario, in cui è presente una sottostante patologia di base che causa la deviazione.
Tra le possibili cause di ginocchio varo secondario possiamo ritrovare differenti condizioni, ad esempio: il rachitismo carenziale, il rachitismo vitamina D-resistente, il rachitismo da patologia renale, le displasie scheletriche (acondroplasia, ipocondroplasia, pseudocondroplasia, ecc), la malattia da esostosi multiple, l’osteogenesi imperfetta, gli esiti d’infezione o di trauma a carico della cartilagine di crescita, oltre al morbo di Blount (di cui si parla oltre).

Esempi di ginocchia vare secondarie a patologie sottostanti: rachitismo Vitamina D- resistente; rachitismo renale; displasia spondilo-epifisaria; acondroplasia; esiti di osteoartrite infettiva

TRATTAMENTO DEL GINOCCHIO VARO

Nel ginocchio varo idiopatico, il trattamento può variare dalla semplice osservazione, al suggerimento di norme igieniche adeguate (controllo del peso, ecc), all’eventuale integrazione di vitaminici sotto controllo del pediatra, all’utilizzo di ortesi/calzature ortopediche (ormai limitate a pochissimi e selezionati casi), fino alla chirurgia. La chirurgia del ginocchio varo può spaziare da interventi meno invasivi, come l’epifisiodesi asimmetrica con “placche a 8”, nel caso di bambini con cartilagini di crescita attive, fino ad interventi a maggiore invasività, quali le osteotomie correttive in pazienti generalmente a fine crescita.
Nel ginocchio varo secondario, oltre al difetto di asse, va tenuta in considerazione la patologia sottostante (che in alcuni casi può e deve essere trattata, ad esempio nel rachitismo carenziale), che spesso si associa a maggior difficoltà nel trattamento e a tendenza alla recidiva.

Sindrome genetica in via di definizione, varismo bilaterale con intratorazione trattato a 4 aa con osteotomia tibiale. Quadro clinico e radiografico pre (a, c) e post trattamento (b, d)

Un particolare caso di ginocchio varo: il morbo di Blount

Il morbo/malattia di Blount è un disturbo di crescita della parte interna (detta mediale) della cartilagine di accrescimento della parte più alta della tibia (detta tibia prossimale), che determina una progressiva comparsa di ginocchio varo.
A causa del disturbo la parte interna della cartilagine di crescita rallenta la sua attività, mentre la parte esterna continua a crescere. Questo conduce a una graduale deformità in varo del ginocchio con deformazione grave delle strutture articolari del ginocchio stesso.
Se ne distinguono due forme, in base all’età di comparsa: la più frequente è quella infantile con esordio prima degli 8-9 anni (di solito verso i 2-3 anni), tuttavia ne esiste anche una forma dell’adolescenza che fa il suo esordio dopo i 9-10 anni.

Morbo di Blount infantile bilaterale con grave varismo

La storia tipica della forma infantile del ginocchio varo tipo Blount, è quella di una deformità ingravescente in varismo, che progredisce rapidamente nel corso del secondo/terzo/quarto anno di vita.
L’asse degli arti inferiori dei pazienti affetti (può essere uno solo o entrambi) presenta ginocchio varo con deviazione netta della gamba subitosotto il ginocchio, a cui si associa torsione della tibia per la quale la punta del piede devia verso l’interno. Nel cammino si assiste a una sorta di cedimento del ginocchio stesso verso l’esterno (ed il ginocchio varo diviene ancora più accentuato).
E’ compito dell’ortopedico pediatrico sospettare il morbo di Blount, distinguendolo da un lato dalle forme di ginocchio varo fisiologico, dall’altro dalle altre forme di ginocchio varo secondario. A tal fine potranno essere eseguiti esami radiografici alla ricerca degli aspetti tipici della patologia.
Una volta posta con certezza la diagnosi di morbo di Blount, dovrà essere prontamente intrapreso il trattamento.

TRATTAMENTO

Nei casi di ginocchio varo di Blount in forma lieve e in fase iniziale (solitamente fino ai 3 anni), può essere giustificato un tentativo di trattamento con tutori coscia-gamba-piede, che possono in qualche caso portare al miglioramento del quadro. In caso di fallimento, e in tutti gli altri casi, il trattamento deve essere invece rapidamente di tipo chirurgico, questo per evitare l’evoluzione progressiva della patologia.
Gli interventi chirurgici che possono essere indicati sono differenti e variano in base alla deformità presente nel caso specifico. Infatti, la progressione della patologia determina l’instaurarsi di quadri anatomo-patologici diversi, per i quali è necessario adattare la procedura alla problematica specifica. Riscontri tipici sono: la deformazione della superficie articolare della tibia (la parte interna si abbassa rispetto a quella esterna), la deviazione in varismo ingravescente, la deformazione del femore distale, l’accorciamento dell’arto, ecc.

(a) tipico aspetto radiografico. (b) Esempio di risonanza magnetica con evidenti deformazioni articolari

Il trattamento chirurgico del ginocchio varo di Blount è un trattamento complesso e che richiede esperienza. Non è raro, purtroppo, osservare casi operati con il solo fine di migliorare l’asse globale dell’arto, senza considerare tuttavia i molteplici aspetti della problematica. Spesso questi casi sono caratterizzati da un miglioramento solamente estetico, ma non meccanicamente corretto (con conseguenze future da non sottovalutare).

Esempi di trattamenti chirurgici incompleti. Osteotomia di valgizzazione senza correzione dello scivolamento del piatto tibiale (a); osteotomia di sollevamento del piatto ma senza correzione del varismo (b); osteotomia di sollevamento del piatto e epifisiodesi laterale, ma con persistenza di varismo marcato (c)

Il trattamento di questa tipologia di ginocchio varo purtroppo deve fare i conti con la sofferenza della cartilagine di crescita. Tale disturbo spesso permane anche una volta ristabiliti i corretti rapporti articolari, per cui nel tempo, con la crescita del paziente, ci sarà una tendenza a riportare il ginocchio alla situazione di partenza (recidiva del ginocchio varo).
Le principali procedure che possono essere eseguite sono:

  • Osteotomia valgizzante della tibia prossimale. Sezione della parte alta della tibia, eseguita sotto la tuberosità tibiale, ha l’obiettivo di correggere l’asse anatomico, ed eventualmente anche la rotazione interna. Trova indicazione soprattutto nei casi operati precocemente. Presenta rischi di tipo vascolare e neurologico.
  • Osteotomia di sollevamento del piatto tibiale. E’ fondamentale nei casi in cui il ginocchio varo sia associato a deformità della superficie articolare, per ripristinarne il profilo. Viene di solito eseguita utilizzando dei cunei di osso che vengono aggiunti al di sotto della cartilagine di crescita per risollevare la superficie articolare.
  • Doppia osteotomia tibiale. Unica procedura che include le due osteotomie precedenti, in modo da trattare contemporaneamente sia la deviazione in varismo che la deformità articolare.
Doppia osteotomia (di sollevamento del piatto tibiale e correzione del varismo) e epifisiodesi laterale con placca a 8. Aspetto rx pre- e postoperatorio
  • Epifisiodesi asimmetrica laterale con “placche a 8”. Viene posizionata nella parte laterale della cartilagine di crescita della tibia una placca, con l’obiettivo di frenare la crescita di questa zona. Nel caso in cui la deformità sia in fase molto iniziale e la crescita della parte interna della cartilagine sia ancora valida, si può assistere a una correzione progressiva del varismo. In tutti gli altri casi, questa tecnica da sola non è sufficiente, e a volte può associarsi a complicanze (ad esempio, rottura delle viti). Può anche essere associata a una delle tecniche già elencate, con l’obiettivo di limitare il rischio di recidiva del quadro.
Paziente sottoposto a epifisiodesi laterale di tibia prossimale per morbo di Blount in fase iniziale. Aspetto radiografico dopo l’intervento (a), aspetto clinico prima dell’intervento (b) e a correzione ottenuta (c)
  • Correzione progressiva con fissatore esterno esapodalico. Si tratta di una tecnica complessa ma che può dare ottimi risultati, soprattutto per le forme più gravi di ginocchio varo. Consente la correzione contemporanea di aspetti diversi (deviazione in varismo, intrarotazione, accorciamento) limitando le complicanze vascolari e neurologiche legate alle correzioni estemporanee. Consente anche di allungare l’arto nella stessa procedura.

Intervento di epifisiodesi temporanea asimmetrica per il trattamento del ginocchio varo

Come già accennato, l’epifisiodesi è un intervento chirurgico indicato anche per il trattamento del ginocchio varo, che si pone come obiettivo quello di arrestare o rallentare la crescita di una determinate cartilagine di accrescimento.

Le cartilagini di crescita (dette anche fisi) sono le strutture tipiche delle ossa dei bambini che consentono ai vari segmenti ossei di crescere in lunghezza. Si possono rappresentare come dischi di cartilagine disposti a entrambe l’estremità di un osso lungo, in cui le cellule cartilaginee si riproducono longitudinalmente e progressivamente ossificano, facendo così incrementare la lunghezza del segmento.
Tali cartilagini sono attive per tutta la crescita del bambino e terminano la loro attività con la maturità scheletrica, quando la cartilagine si chiude e viene completamente sostituita da osso.

Aspetto radiografico normale delle cartilagini di accrescimento del ginocchio (a) e schema di rappresentazione delle modalità di crescita fisiologica (b)

Nel caso dell’epifisiodesi asimmetrica: la fisi viene rallentata solo su un lato, mentre la restante parte di cartilagine continua a crescere normalmente. Questo determina un effetto di deviazione della crescita, la cui direzione dipenderà dal punto in cui è stata rallentata la crescita (se viene rallentata la parte interna, continuerà solo la crescita esterna, e viceversa).
Il mezzo di sintesi più utilizzato è la cosiddetta placca per crescita guidata: ne esistono diversi modelli accomunati dalla forma a 8. Queste placche, nel ginocchio varo, vengono posizionate a cavaliere della cartilagine di crescita laterale e fissate all’osso mediante due viti. L’incisione chirurgica è limitata a 3/4 cm. Nel decorso post-operatorio non è prevista immobilizzazione, dal primo giorno è consentita la graduale mobilizzazione del ginocchio e inizio del carico per quanto tollerato.
Se correttamente applicate, le placche si divaricano progressivamente e determinano la correzione dell’asse, con una velocità proporzionale alla crescita dell’arto operato.

Epifisiodesi laterale della tibia per ginocchio varo: aspetto radiografico (a) e schema che rappresenta come la placca agisce sulla crescita: viene rallentata (X) la crescita della parte esterna, mentre continua la crescita della parte interna (freccia bidirezionale); questo determina nel tempo la correzione (freccia curva)

Si tratta di una procedura capace di modificare notevolmente la crescita degli arti, che può dare risultati notevoli a fronte di una bassa invasività. Chiaramente nei pazienti a fine crescita, non esiste la possibilità di eseguire tale intervento, e l’unica alternativa a correzione del ginocchio varo rimane l’osteotomia. Motivo per cui è fondamentale che i pazienti siano tempestivamente indirizzati all’ortopedico pediatrico, in tempo utile per effettuare le appropriate valutazioni.

La procedura descritta è l’epifisiodesi temporanea: una volta raggiunto l’obiettivo desiderato (l’asse corretto), è possibile rimuovere le placche in modo da far ripartire la crescita della cartilagine. Si tratta quindi di una procedura teoricamente reversibile.

Ci sono però due rischi da considerare:

  • il rischio di lesioni della cartilagine di crescita prodotti al momento dell’intervento e dalla placca stessa: una volta rimosse le placche, se è ancora presente crescita della cartilagine del versante opposto, il ginocchio potrà continuare a deviarsi nella direzione della correzione, portando a un’ipercorrezione (ginocchio valgo)
  • l’effetto “rebound” (rimbalzo): una volta rimosse le placche, la zona di cartilagine che era stata rallentata riprende a crescere in maniera eccessiva, portando a una recidiva del ginocchio varo

Per questo motivo, è necessario eseguire le procedure con la tecnica corretta ed è spesso preferibile (quando possibile) eseguire l’intervento verso il termine della crescita, in modo da ottenere la correzione dell’asse e non avere più ulteriore crescita che rischia di provocare ipercorrezione o recidiva.
Nei casi in cui invece il ginocchio varo è molto marcato e il paziente è ancora piccolo, come nei casi di displasia scheletrica, è preferibile intervenire in piena crescita, rimuovere le placche una volta corretto l’asse, e verificare il comportamento nel corso della crescita residua. Sarà eventualmente possibile ripetere la procedura in caso di recidiva del quadro stesso.

Alla base di tutto sta una corretta valutazione preoperatoria.
Prima del trattamento del ginocchio varo con epifisiodesi, vanno presi in considerazione gli aspetti clinici e radiografici. È stato ormai dimostrato che basarsi solamente sulla misurazione clinica, trascurando l’aspetto radiografico, comporta un forte rischio di effettuare correzioni non necessarie. L’indicazione deve inoltre essere limitata ai solo casi in cui l’alterazione dell’asse meccanico sia significativa.

Altro aspetto fondamentale è calcolare nel modo più preciso possibile la tempistica della procedura. Tra i parametri che vengono analizzati generalmente ricordiamo:

  • la velocità di crescita in altezza: si chiede ai pazienti di portare alla visita tutte le ultime misurazioni di altezza eseguite
  • lo sviluppo puberale: eventualmente mediante valutazione auxologica
  • l’età ossea utilizzando, a seconda dei casi, l’età al carpo, al gomito e i parametri pelvici

Secondo la nostra esperienza, calcoli fatti approssimativamente (valutando, per esempio, soltanto se le cartilagini del ginocchio sono più o meno aperte) o senza prendere in considerazione i suddetti aspetti (ad esempio, basandosi solo sull’età cronologica) portano spesso a mancate correzioni.

Ultimo aspetto fondamentale è il follow-up postoperatorio.
Viene stabilito un programma di controlli medici, inizialmente per verificare che il recupero della funzione del ginocchio sia regolare, poi per verificare l’effetto dell’intervento.
Per monitorare l’evoluzione della correzione i controlli si avvalgono, oltre che delle misurazioni cliniche, di esami radiografici, sia del ginocchio (per verificare che i mezzi di sintesi siano posizionati correttamente), sia panoramiche (vedi sopra) per verificare l’evoluzione dell’asse meccanico.
Nel complesso, come più volte sottolineato, si tratta di una procedura non invasiva per il paziente e con ottimi risultati.

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