GINOCCHIO FLESSO E CROUCH

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Ginocchio flesso e deambulazione in crouch nei bambini con Paralisi Cerebrale Infantile. Cosa vuol dire?

La deambulazione in crouch o crouch gait (dall’inglese = accovacciato) è una delle problematiche che più comunemente richiedono l’intervento dell’ortopedico in un bambino con Paralisi Cerebrale Infantile.
Il paziente è in grado di deambulare, ma lo fa mantenendo il ginocchio flesso costantemente in tutta la fase di appoggio, mentre le caviglie tendono a cedere in flessione dorsale.
Si tratta di una condizione piuttosto severa, in quanto se non trattata correttamente, tende a peggiorare progressivamente: il paziente si piega sempre di più su sé stesso, affaticandosi sempre di più, fino a rischiare di perdere la capacità di deambulare.

Grave crouch: deambulazione con ginocchia flesse e caviglie in flessione dorsale

La deambulazione in crouch può essere secondaria a situazioni differenti, che devono essere valutate attentamente prima di procedere al trattamento. Tra le problematiche più frequenti che possono contribuire al crouch, riportiamo:

  • la retrazione/spasticità dei muscoli flessori delle ginocchia (ischiocrurali: semitendinoso, semimembranoso, bicipite femorale)
  • la contrattura articolare del ginocchio (o “flessione fissa” del ginocchio, FFD): il ginocchio flesso strutturato
  • la debolezza/insufficienza del quadricipite
  • la rotula alta
  • la contrattura in flessione delle anche
  • l’insufficienza del tricipite (che può essere primitiva o iatrogena, cioè dovuta a un eccessivo allungamento chirurgico del tricipite/tendine di Achille)

Esempi di fattori che contribuiscono al crouch: ginocchio flesso da deformità in flessione fissa (a), aspetto radiografico di “rotula alta” (b); insufficienza del tricipite secondaria ad eccessivo allungamento del tendine di Achille (c); cedimento del mediopiede in piattismo (d)
  • la lever arm dysfunction (alterazione del braccio di leva): sotto questo termine si fanno rientrare diverse condizioni che determinano un’alterazione del braccio di leva con cui agiscono le forze muscolari e la forza di reazione al suolo (ground reaction force) nell’avanzamento del soggetto durante il cammino; esempi tipici sono la deformazione dei piedi in valgo-pronazione-piattismo e i difetti torsionali (ad esempio, intratorsione del femore e extratorsione della tibia).

Crouch gait, deambulazione a ginocchio flesso (a) secondaria a extratorsione tibiale (b) e marcata intratorsione femorale (c) visibili a paziente prono

Ognuna di queste condizioni può necessitare di un trattamento (fisioterapico, ortesico e chirurgico) mirato. E’ necessario dunque non solo l’esame segmentale del ginocchio (angolo popliteo, flessione fissa, extensor lag, altezza rotulea, ecc) ma una valutazione globale del paziente. Fanno parte integrante della nostra valutazione l’esame obiettivo statico del paziente, l’esame della deambulazione, l’esame radiografico, l’esame TC con ricostruzione degli assi torsionali, la gait analysis.

Valutazione TC degli assi torsionali femorale (a) e tibiale (b)

Interventi chirurgici per ginocchio flesso nei pazienti con Paralisi Cerebrale Infantile

Riportiamo qui di seguito alcuni esempi delle più frequenti opzioni chirurgiche in caso di crouch gait/deambulazione a ginocchio flesso nei pazienti con Paralisi Cerebrale Infantile. Il chirurgo ortopedico è chiamato stabilire un piano terapeutico, che non necessariamente dovrà includere tutte le opzioni qui elencate.


A- Osteotomia di estensione del femore distale. Per risolvere una deformità rigida con ginocchio flesso, è indicato effettuare un intervento in cui la parte finale del femore viene sezionata, estesa e fissata in una posizione in cui il ginocchio risulta completamente esteso.
Generalmente viene anche asportato un piccolo trapezio di osso in modo che le strutture posteriori (vasi e nervi) non vengano stirate troppo nell’estensione del ginocchio.
L’osteotomia viene solitamente fissata con una placca di metallo, in modo da consentire una stabilità immediata della procedura.
In genere, questa procedura viene effettuata insieme all’abbassamento della rotula.

Aspetto clinico prima (a) e al termine di (b) intervento di osteotomia bilaterale del femore distale con abbassamento rotuleo per ginocchio flesso

B- Abbassamento della rotula. Nella deambulazione in crouch, la deambulazione a ginocchio flesso determina una notevole sollecitazione delle strutture e il tendine rotuleo progressivamente viene sfiancato portando la rotula in posizione più alta; questo comporta un circolo vizioso perché il muscolo quadricipite, pur contraendosi al massimo, non riesce ad essere efficace e ad estendere completamente il ginocchio, portando quindi a un’ulteriore cedimento del ginocchio stesso sotto carico.
Esistono diverse possibili procedure per riportare la rotula più in basso: dalle procedure in cui viene avanzata la tuberosità tibiale (cioè l’osso) e fissata con viti, alle tecniche che agiscono solamente sul tendine rotuleo (avanzamento, plicatura, accorciamento, ecc); a volte viene associato un cerchiaggio (con fili di sutura o metallici) per cercare di incrementare la stabilità.
Come già detto, generalmente queste procedure vengono associate all’osteotomia del femore distale.

Quadro radiografico dopo intervento di osteotomia di estensione del femore distale e abbassamento rotuleo per crouch/ginocchio flesso

C- Allungamento degli ischiocrurali. Gli allungamenti possono essere effettuati con diverse tecniche chirurgiche (allungamento percutaneo, intramuscolare, aponeurotico, a zeta, tenotomia, ecc). E’ fondamentale saper dosare la procedura chirurgica (muscoli operati, entità dell’allungamento, modalità con cui viene effettuato) in relazione all’obbiettivo da raggiungere e al paziente trattato.
Uno dei concetti fondamentali è che i muscoli ischiocrurali sono muscoli bi-articolari che hanno un’azione doppia, cioè contraendosi producono un’estensione dell’anca e una flessione del ginocchio: pertanto, in caso di eccessivo allungamento dei flessori delle ginocchia, si rischia di indebolire la forza di estensione dell’anca, il che determina di conseguenza una flessione del ginocchio (e quindi porta al risultato contrario a quello ricercato).
Per tale motivo, nei pazienti con Paralisi Cerebrale Infantile che camminano cerchiamo di limitare l’indicazione a tale allungamento o di effettuare solo procedure minime (ad esempio tenotomia del semitendinoso in preparazione a successiva osteotomia del femore).

Allungamento aponeurotico del muscolo semimembranoso (allo scopo di non indebolire il muscolo)

D- Epifisiodesi anteriore del femore distale per ginocchio flesso, Vengono posizionate sulla parte anteriore della cartilagine del femore distale delle placche a forma di otto (“8 plate”), che limitano la crescita della parte anteriore del femore, mentre consentono la crescita della parte posteriore.
Si tratta di un intervento con bassa invasività (non è necessario un gesso, il paziente può riprendere rapidamente la sua funzione), che determina un effetto nel tempo, man mano che il paziente cresce.
Tale procedura è stata descritta recentemente e può avere indicazione in casi molto selezionati di pazienti ancora in accrescimento. A livello internazionale e anche nella nostra esperienza, però, non sempre i risultati sono quelli desiderati, e prima di procedere con tale indicazione, è giusto spiegare ai genitori che il risultato è piuttosto incerto.

Aspetto rx al termine di intervento di epifisiodesi

E- Interventi di derotazione per difetti torsionali. In caso di malallineamento (ad esempio, femore intraruotato e tibia extraruotato), è necessario effettuare delle osteotomie derotative, cioè sezionare femore e tibia, ruotarli e fissare l’osso nella posizione corretta. La valutazione dell’entità della rotazione richiesta si basa su studi TC degli assi torsionali, sull’esame clinico e sulla gait analysis.
Le osteotomie derotative del femore possono essere effettuate a livello prossimale o distale, e vengono generalmente fissate mediante placche.

Osteotomia derotativa del femore distale con placca

Le osteotomie derotative della tibia vengono generalmente effettuate nella parte inferiore dell’osso, e possono essere fissate con placche o con fili di Kirschner.

Crouch gait con ginocchio flesso (a). Alla condizione contribuiva anche una marcata extratorsione della tibia sinistra (b), per cui l’intervento ha incluso, oltre ad altre procedure, l’osteotomia della tibia distale con fili di K (c). Risultato clinico (d)

F- Interventi di correzione delle deformità del piede. La deformità dei piedi che più comunemente porta a crouch gait è la valgo-pronazione. Il piede cede a livello della sua parte centrale (il mediopiede: midfoot break) e si deforma verso l’esterno (abduzione).
Esistono differenti possibilità tecniche di correzione di queste deformità, in base alla situazione specifica.

Crouch gait/ginocchio flesso: quadro clinico prima (a) e dopo (b) intervento multilivello che ha incluso la correzione della grave valgo-pronazione dei piedi

Questo nostro modo di trattare il crouch gait nei pazienti con Paralisi Cerebrale Infantile si basa su principi ormai condivisi e riconosciuti a livello internazionale. Un’analisi accurata dei quadri clinici può portare a ottimi risultati.

Quadro clinico prima (a) e dopo (b) trattamento multilivello per crouch gait/ ginocchio flesso

Perchè scegliere Ortopediatria per un intervento per ginocchio flesso con deambulazione in crouch?

Perché si tratta di una condizione complessa e poco nota tra i chirurghi ortopedici. L’indicazione più proposta in casi simili è l’allungamento dei flessori delle ginocchia, con i limiti sopraelencati.

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