ETEROMETRIE

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Eterometrie arti inferiori. Inquadramento clinico e diagnostico.

Con il termine “eterometria” (o dismetria) si intende il riscontro di una differenza di lunghezza tra i due arti, e rappresenta una anomalia molto frequente nella popolazione in generale.  

Capita, infatti, molto spesso che un’eterometria degli arti inferiori venga evidenziata in occasione di una visita di controllo pediatrica o ortopedica. Tale differenza di lunghezza può variare da quadri di lieve entità, totalmente asintomatici e che non necessitano di alcun trattamento, a quadri molto severi, che richiedono impegnative chirurgie ricostruttive.

Uno degli aspetti peculiari della gestione delle eterometrie in età pediatrica, è la necessità di considerarle come problematiche dinamiche, che si possono modificare nel corso della crescita dell’individuo.

Il corpo umano è caratterizzato da una simmetria variabile, che viene definita più propriamente “asimmetria fisiologica”.

Una moderata e asintomatica differenza di lunghezza degli arti inferiori è molto comune nella popolazione. Uno studio di meta-analisi, pubblicato da Knutson nel 2005, mostrava come solo il 10% della popolazione adulta esaminata presentasse uguale lunghezza degli arti inferiori, a fronte di una eterometria uguale o inferiore a 1 cm riscontrata in quasi il 90% della popolazione.

Le cause di eterometria nei bambini possono essere numerose, e vengono generalmente suddivise in tre categorie:

  • congenite
  • evolutive
  • acquisite.

Tuttavia bisogna specificare che nel 95% dei casi le cause di eterometria rimangono sconosciute.

ETEROMETRIE CONGENITE

La differenza di lunghezza si evidenzia già alla nascita. Tra le cause congenite più comuni ritroviamo l’ipoplasia di femore (vedi scheda relativa), l’ipoplasia di perone (vedi scheda relativa), emimelia tibiale, emipertrofia idiopatica.

Eterometria congenita per ipometria dell’arto inferiore destro

ETEROMETRIE EVOLUTIVE

In questo gruppo la differenza di lunghezza degli arti inferiori si evidenzia nel corso dell’accrescimento, per lo più a causa di una patologia congenita o genetica sottostante, ad esempio secondariamente a: piede torto congenito (vedi sezione dedicata), encondromi multipli, esostosi multiple (vedi scheda relativa), neurofibromatosi, pseudartrosi congenita di tibia, anomalie vascolari (es. Klippel-Trénaunay…). 

Eterometrie
Eterometria evolutiva in caso di ipermetria secondaria ad anomalie vascolari arto inferiore sinistro

ETEROMETRIE ACQUISITE

A questo gruppo appartengono alterazioni che insorgono in seguito a eventi traumatici (fratture, distacchi epifisari), infezioni, neoplasie, radioterapia, malattie reumatiche, o secondariamente a patologie ortopediche quali malattia di Perthes (vedi scheda relativa),  morbo di Blount (vedi scheda relativa).

Eterometria acquisita in esiti di distacco epifisario (ipometria postraumatica associata a valgismo del ginocchio)

Eterometria: ipermetria o ipometria?

Un’altra distinzione importante nei casi di eterometria significativa è quella tra ipermetria e ipometria, ossia comprendere se il problema della differenza di lunghezza deriva dall’arto più lungo o dall’arto più corto.

L’ipermetria può essere dovuta a un arto che cresce più del dovuto, ad esempio a seguito di una patologia da iper-accrescimento (overgrowth: emipersomia, macrosomia, ILO, ecc) o di una patologia vascolare che colpisce l’arto (s. Klippel-Trenaunay, Parks-Weber, ecc) o a seguito di una frattura di femore che stimola la crescita dell’arto (ipermetria post-traumatica).

L’ipometria può invece essere dovuta a un arto che cresce meno per motivi congeniti (ipoplasie, ecc), evolutivi (esostosi, ecc) o acquisiti (lesione della cartilagine di crescita, ecc)

Non sempre è possibile effettuare questa distinzione, e specie nelle eterometrie di piccola entità è impossibile o comunque poco utile. Diventa invece molto importante nelle eterometrie significative, specie se si programma una correzione chirurgica.

In questi casi infatti uno dei principi che dovrebbe guidare la scelta terapeutica è, laddove possibile, trattare l’arto che presenta il problema: in altre parole, accorciare l’arto più lungo o allungare l’arto più corto.

Cosa comporta la presenza di una eterometria?

Storicamente è stata ipotizzata l’associazione tra presenza di eterometria e lo sviluppo di scoliosi, dolore lombare, dolore agli arti inferiori, artrosi (per eccessivo stress soprattutto sull’arto più lungo), facilità a cadute.

Uno studio di meta-analisi pubblicato da Gordon nel 2019, sembra confermare che differenze di lunghezza previste a fine crescita oltre ai 2 cm sarebbero effettivamente associate a una maggiore incidenza di problemi (soprattutto artrosi, ma anche lombalgia). Sono meno chiare, invece, le eventuali conseguenze cliniche di eterometrie inferiori ai 2 cm.

In presenza di una eterometria (soprattutto se superiore al 3% della lunghezza totale), il corpo mette in atto fenomeni di compenso, che includono: flessione e/o circonduzione dell’arto più lungo, equino (deambulazione sulla punta del piede) dell’arto più corto. Per differenze di lunghezza superiori al 5.5% diviene sempre più difficile per l’organismo compensare l’asimmetria.

Come si valuta clinicamente una eterometria degli arti inferiori?

La valutazione di una possibile differenza di lunghezza degli arti inferiori deve far parte del controllo del soggetto in accrescimento, in occasione dei periodici bilanci di salute. In assenza di dolore o disturbi, i bambini possono mascherare molto bene un’eterometria, per cui è molto importante una corretta valutazione clinica.

La differenza di lunghezza può essere:

  • STRUTTURALE: per effettiva differenza tra gli arti inferiori
  • FUNZIONALE o POSTURALE: la differenza di lunghezza non è dovuto a un accorciamento reale di un arto, ma è apparente, per asimmetrica posizione di un arto inferiore rispetto all’altro, ad esempio per contrattura in adduzione di un’anca, obliquità pelvica … 
Fig. A. Eterometria strutturale: vi è una reale differenza di lunghezza degli arti inferiori. Ad arti estesi in posizione neutra, il livello dei malleoli è differente. Fig. B/C. Eterometria funzionale: In presenza di obliquità pelvica sembra esservi differente lunghezza degli arti (B). In realtà, la misurazione dalle spine iliache superiori ai malleoli dimostra uguale lunghezza degli arti (C). Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics – 5th Ed – Elsevier (2014_Vol 2)

L’esame clinico va effettuato a paziente supino ed in ortostatismo. 

In maniera grossolana, sul lettino, una eterometria può essere individuata posizionando il paziente con bacino ben allineato e gli arti inferiori estesi e paralleli: si confronta così il livello dei malleoli dei due arti. La misurazione della distanza tra spina iliaca antero-superiore e malleolo sui due lati è teoricamente più appropriata ma è spesso gravata da errori e bassa riproducibilità.

E’ possibile inoltre confrontare la lunghezza tra i due arti dividendo l’analisi in segmenti:

  • Segmento bacino-femore: ad anche flesse si osserva il livello delle ginocchia (segno di Galeazzi)
  • Segmento gamba-piede: a paziente prono si osserva il livello dei malleoli e dei piedi

Questo consente di comprendere anche se la patologia che determina l’eterometria si localizza principalmente nel segmento prossimale (ad esempio, a seguito di una frattura di femore ) o distale (ad esempio, per una ipoplasia di gamba).

Eterometria di femore (segno di Galeazzi). Eterometria di gamba.

In ortostatismo, con i piedi ben appoggiati a terra e le ginocchia estese, l’esaminatore, posto alle spalle del paziente, può osservare una differente altezza delle creste iliache, delle fossette parasacrali e delle pieghe poplitee. 

In presenza di differente altezza delle creste iliache, il posizionamento di un rialzo sotto il piede dal lato più corto (fino ad ottenerne il pareggiamento), consente una rapida quantificazione dell’entità della eterometria.

Fig A. Eterometria arti inferiori, si può osservare la differente altezza delle creste iliache. Fig B. Il posizionamento di un rialzo sotto l’arto più corto consente di pareggiare le creste iliache (l’entità dello stesso rialzo corrisponderà  indicativamente alla eterometria presente) Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics – 5th Ed – Elsevier (2014_Vol 2)

Assieme alla valutazione dell’eterometria, è sempre importante controllare la motilità articolare dei vari distretti, la posizione degli arti a riposo, eventuali deformità angolari, anomalie cutanee o dei tessuti molli, ed in fine lo stato neurologico (forza muscolare e riflessi).

L’esame radiografico nelle eterometrie, quando e come va fatto?

L’esame radiografico è un esame molto utile per la valutazione delle eterometrie. Riteniamo che però debba essere effettuato su precisa indicazione dello specialista e che vada riservato solitamente a eterometrie significative (superiori a 1/1.5 cm). E’ importante anche comprendere che l’evoluzione nel tempo della eterometria va seguita clinicamente e limitando al massimo l’esposizione radiografica eccessiva.

La documentazione della differenza di lunghezza viene effettuata con una radiografia panoramica (cioè che si estende dal bacino fino ai piedi) degli arti inferiori sotto carico. 

Una corretta esecuzione dell’esame prevede che il paziente venga posizionato:

  • Con arti ben estesi (un ginocchio non deve rimanere flesso)
  • Senza forzare eventuale varismo o valgismo (cioè se è presente valgismo, le ginocchia devono essere tenute in modo che si sfiorino appena, e viceversa in caso di varismo, in modo che i piedi si tocchino) in modo da poter calcolare anche gli assi
  • Con rotule allo zenith, cioè in avanti
  • Visualizzando le teste dei femori e le caviglia sulla stessa radiografia
  • Visualizzando la cresta iliaca e le cartilagini triradiate

In caso di eterometrie superiori ai 2-3 cm, è fondamentale che l’esame venga eseguito con un rialzo sotto il piede dell’arto più corto. L’entità del rialzo deve essere indicato dallo specialista al tecnico radiologo, e solitamente corrisponde all’eterometria clinicamente stimata. Questo aspetto è molto importante, poiché l’esecuzione della radiografia senza il rialzo espone al rischio di errata quantificazione della differenza di lunghezza (il paziente tende solitamente a flettere il ginocchio dell’arto più lungo, falsando l’immagine radiografica e la successiva misurazione).

A sinistra, caso di radiografia panoramica arti inferiori eseguita senza rialzo (le creste iliache non sono pari, non è possibile valutare un’eventuale flessione del ginocchio, con conseguenti possibili errori di misurazione). A destra, caso d’ipermetria arto inferiore destro, radiografia eseguita correttamente con rialzo di 3 cm al piede sinistro (pareggiamento delle creste iliache, migliore precisione nelle misurazioni dei segmenti ossei) 

BIBLIOGRAFIA

  • Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics – 5th Ed – Elsevier (2014_Vol 2_pag 884-891)
  • Knutson GA. Anatomic and functional leg-length inequality: a review and recommendation for clinical decision-making. Part I, anatomic leg-length inequality: prevalence, magnitude, effects and clinical significance. Chir Ost 2005 
  • Tallroth K. Preoperative leg-length inequality and hip osteoarthrosis: a radiographic study of 100 consecutive arthroplasty patients. Skeletal Radiol. 2005. 
  • Tallroth K. Is a long leg a risk for hip or knee osteoarthritis? Acta Orthop. 2017. 
  • Gordon JE. Leg Length Discrepancy. The Natural History (And What Do We Really Know). JPO 2019

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