La radiografia nei casi di displasia dell’anca

I genitori sono giustamente spesso spaventati dall’idea di eseguire una radiografia ai loro figli. E’ opportuno spiegare loro che nei casi di lussazione o displasia dell’anca i vantaggi sono superiori ai rischi, se la radiografia è eseguita con la giusta indicazione e adottando protocolli precisi.

Gli operatori devono conoscere i rischi connessi all’esposizione radiologica ripetuta dei bambini piccoli e ottimizzare il più possibile le richieste, le tempistiche e le modalità.

Quali sono le principali indicazioni per eseguire una radiografia?

Vi sono sostanzialmente due principali motivazioni che possono condurre ad eseguire la radiografia per la displasia delle anche:

1. Per il trattamento dei bambini più grandi
2. Per il follow-up 

1. ESAME RADIOGRAFICO PER IL TRATTAMENTO DEI BAMBINI PIÙ GRANDI

a) QUANDO: A partire da che età, è meglio ricorrere a una radiografia piuttosto che a un’ecografia? 

Circa a partire dai 6 mesi: a questa età, in media, le strutture cartilaginee maturano e ossificano e questo rende difficoltosa la visualizzazione con ecografia. In realtà, questa ossificazione avviene a un’età piuttosto variabile per cui in qualche caso è possibile usare in maniera adeguata l’ecografia anche per bambini un po’ più grandi di 6 mesi (in questi casi, se possibile, l’ideale sarebbe effettuare prima una ecografia, e in caso di difficoltà eseguire una radiografia).

b) L’esame radiografico sotto i 6 mesi: perché limitarne l’uso?

L’esame radiografico espone i bimbi a radiazioni e fornisce una visualizzazione non ottimale. Infatti molte strutture importanti per lo sviluppo dell’anca non sono ancora ossificate e quindi non si riescono a visualizzare con le radiografie. In questa fascia di età, l’ecografia se eseguita da mani esperte è l’esame di prima scelta.

Le radiografie per la displasia delle anche sotto i 6 mesi andrebbero limitate a casi molto specifici, ad esempio:

• valutazione pre-operatoria
• esclusione di quadri ossei più complessi (displasie scheletriche, ecc)
• persistenza di dubbi dopo ripetute ecografie.

c) E’ corretto eseguire radiografie di routine in questa fascia di età < 6 mesi per chiarirsi le idee dopo un’ecografia eseguita altrove? 

No: gli operatori dovrebbero essere in grado quantomeno di saper valutare una ecografia. Ancora meglio, dovrebbero essere in grado di eseguire loro stessi una ecografia o avere la disponibilità di un ecografista per farle. 

Considerando che ciò richiede in genere una certa organizzazione e preavviso, l’imbarazzo può nascere in caso di richiesta di valutazione ortopedica sulla base di una ecografia eseguita in maniera scorretta in altra sede o senza immagini. I genitori dovrebbero comprendere però che eseguire una radiografia solo “per comodità” non è giustificabile.

2. ESAME RADIOGRAFICO PER IL FOLLOW-UP

a)  Il follow-up delle displasie dell’anca e delle lussazioni trattate precocemente: è necessario effettuare una radiografia anche se l’ecografia era diventata normale?

Si, ma si tratta di un aspetto controverso. 

Anche se il trattamento iniziale è stato eseguito con successo e ha portato alla normalizzazione completa del quadro (tipo I secondo Graf, anca stabile), è stata descritta una quota significativa (2-29.4%) di pazienti che mostra a un controllo successivo mediante radiografia una displasia dell’anca residua (cioè un tetto sfuggente). E’ perciò consigliabile adottare un protocollo per tutti i casi di displasia vera per rivalutare a distanza il quadro con una radiografia (cioè non è sufficiente visitare il bambino).

L’atteggiamento e le tempistiche possono essere differenti tra i vari ortopedici:

• alcuni consigliano una radiografia a 6 e/o 12 mesi in modo da consentire un eventuale trattamento della displasia prima dell’avvio del cammino.
• Altri consigliano una radiografia al momento dell’inizio del cammino
• Altri all’età di 2 anni per limitare le radiografie e sperando che nel frattempo si sia verificato in alcuni un miglioramento spontaneo
• Alcuni consigliano un ulteriore controllo radiografico tra l’età di 10 anni e la pubertà (un altro periodo critico per lo sviluppo acetabolare)

b)  Il Follow-up delle lussazioni trattate tardivamente: perché continuare a fare radiografie dopo la riduzione?

L’obiettivo primario del trattamento di una lussazione vera sotto i 18/24 mesi è la riduzione dell’anca (cioè riportare la testa del femore nella sua sede corretta). Una volta ridotta, ci si aspetta che questo possa stimolare le strutture ossee (in particolare, l’acetabolo sfuggente) a rimodellarsi e normalizzarsi spontaneamente. Perciò , devono essere previsti dei controlli radiografici più o meno ravvicinati (in base alla gravità e all’evoluzione temporale del quadro). Lo sviluppo acetabolare in genere ha possibilità di rimodellare spontaneamente entro i 5-6 anni, per cui i controlli arriveranno in genere a questa età per decidere se è sufficiente il miglioramento spontaneo o se non sarà necessario effettuare un intervento chirurgico sull’osso del bacino per ottimizzare il quadro (tettoplastica)

Come eseguire la radiografia per la displasia dell’anca?

• Proiezione Antero-Posteriore
• Paziente supino
• Arti allineati in asse perpendicolarmente al bacino
• Rotule allo zenith (in alto)
• Bacino parallelo al tavolo
• Nei bambini piccoli è presente un’ipertono flessorio delle anche: se si cerca di forzare l’estensione delle anche, il bacino ruota in antiversione e altera la proiezione. In questi casi, le anche vanno tenute in flessione (25-30°) con cuscini fino a pareggiare l’antiversione.

a) È meglio eseguire due proiezioni (una Antero-Posteriore e una Frog-leg con arti aperti)? 

No. Se non è stata richiesta, non deve essere eseguita la Frog-leg. Se si procede di routine in questo modo, si raddoppia l’esposizione radiografica senza una utilità clinica.

b) Le protezioni per le gonadi devono sempre essere usate?

C’è ampio dibattito sull’argomento. L’uso delle protezioni nei bimbi piccoli (soprattutto nelle femmine) purtroppo ostacola fortemente la visualizzazione delle strutture. Spesso l’esame risulta non valutabile per questo motivo e deve essere ripetuto, esponendo quindi il paziente al doppio dell’esposizione radiografica. Nei maschi, l’ostacolo è minore. 

c) Che caratteristiche deve avere una radiografia del bacino eseguita correttamente?

• Bordi superiori dell’ Ischio e del Pube tangenti
• Ali iliache e forami otturatori simmetrici
• Cartilagine triradiata ben visibile
• Linea mediana del Sacro deve passare per la sinfisi pubica
• Bordo inferiore dell’ Ileo all’altezza dell’ultimo corpo sacrale
• Assi delle diafisi femorali: perpendicolari a linea di Hilgenreiner

Se l’esame non ha queste caratteristiche, si verificano degli “errori di incidenza” sui vari piani (x, y e z) che possono alterare il risultato dell’esame. Il radiologo nel giudicare una radiografia dovrà innanzitutto domandarsi se questa è stata eseguita correttamente e sia quindi giudicabile. Questo è soprattutto vero nel caso in cui dall’esito della radiografia dipenda una decisione terapeutica importante.

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