EPIFISIODESI SIMMETRICA NELLE ETEROMETRIE

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L’epifisiodesi simmetrica per correggere le eterometrie degli arti inferiori


L’epifisiodesi è un intervento chirurgico che si pone come obiettivo quello di arrestare o rallentare la crescita di una cartilagine di accrescimento. 

Le cartilagini di crescita (dette anche fisi) sono le strutture tipiche delle ossa dei bambini che consentono ai vari segmenti ossei di crescere in lunghezza. Semplificando, le fisi possono essere rappresentate come dischi di cartilagine disposti a entrambe le estremità di un osso, in cui le cellule cartilaginee si riproducono longitudinalmente e progressivamente ossificano, facendo così incrementare la lunghezza del segmento. 

Tali cartilagini sono attive per tutta la crescita del bambino e terminano la loro attività con la maturità scheletrica, quando la cartilagine si chiude e viene completamente sostituita da osso. 

Radiograficamente, essendo costituite da cartilagine (radiotrasparente) e non da osso (radioopaco), le fisi appaiono come linee più scure in prossimità delle due estremità delle ossa. 

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Immagine radiografica osso del bambino

Esiste una sola tipologia di epifisiodesi?

Gli interventi di epifisiodesi modificano l’accrescimento di una cartilagine di accrescimento rallentandone o bloccandone la crescita nel punto in cui si effettua la procedura, ottenendo risultati diversi a seconda della parte di fisi che viene interessata dalla procedura. Possiamo quindi distinguere: 

Epifisiodesi simmetrica: la fisi viene rallentata in modo simmetrico, cioè sia nella parte interna che nella parte esterna. Questo determina un rallentamento globale della crescita del segmento operato, mentre continuerà a crescere il segmento controlaterale (cioè il femore o la tibia dell’altro lato, non operato); 

Epifisiodesi asimmetrica: la fisi viene rallentata solo su un versante, mentre la restante parte di cartilagine continua a crescere normalmente. Questo determinerà un effetto di deviazione della crescita, la cui direzione dipenderà dal punto in cui è stata rallentata la crescita: se viene rallentata la parte interna, continuerà solo la crescita esterna per cui la crescita devierà verso l’interno, e viceversa (vedi schede Ginocchio Valgo e Ginocchio Varo) . 

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Epifisiodesi simmetrica (a) e asimmetrica (b) 

Epifisiodesi definitiva: viene bloccata, totalmente e in maniera irreversibile, la capacità di crescita della cartilagine

Epifisiodesi temporanea: la crescita viene bloccata (o rallentata in maniera significativa) attraverso l’uso di mezzi di sintesi differenti (cambre, viti, placche da epifisiodesi). Sarà possibile però, una volta raggiunto l’obiettivo desiderato, rimuovere i mezzi di sintesi in modo da far ripartire la crescita della cartilagine. Si tratta quindi di una procedura teoricamente reversibile. 

Presupposto fondamentale di tutte le procedure di epifisiodesi è che la cartilagine di crescita sia attiva, cioè che non solo venga effettuata una procedura di arresto su una parte di cartilagine, ma che la restante parte di cartilagine o la cartilagine di crescita dell’altro arto siano ancora attive. 

Si tratta di procedure con effetto significativo, capaci di modificare notevolmente la crescita degli arti, e che possono dare risultati notevoli con interventi chirurgici di lieve entità (per ottenere gli stessi risultati in un adulto occorrono procedure molto più indaginose e invasive). 

Allo stesso modo però, se eseguite in maniera scorretta possono avere degli esiti problematici o non essere risolutive. Per tali motivi dovrebbero essere eseguite in centri con esperienza e precedute da un’attenta analisi della problematica presente e della crescita residua. 

L’epifisiodesi è indicata per tutte le differenze di lunghezza degli arti inferiori?

L’epifisiodesi simmetrica degli arti inferiori consiste nel rallentare la crescita di un arto, in modo da consentire all’altro arto di continuare a crescere recuperando la differenza di lunghezza (o eterometria) presente. 

Tale procedura viene riservata per il recupero di differenze di lunghezza di piccola entità, generalmente tra cm 2 e cm 3,5-4 di eterometria prevista. 

L’analisi delle diverse possibilità terapeutiche, delle diverse tipologie di eterometrie e del loro comportamento con la crescita esula dagli obiettivi di questa scheda e richiede ampia conoscenza della materia. Semplificando, esiste la possibilità di accorciare/rallentare la crescita di un arto (mediante intervento di epifisiodesi) o di allungarlo. Il trattamento di una differenza di lunghezza si basa non solo sulla eterometria attuale, ma sulla previsione di eterometria, cioè su quanto sarà la differenza di lunghezza al termine della crescita. In altri termini, se un paziente ha una eterometria di cm 2 e si prevede una dismetria finale di cm 5, il trattamento sarà diverso rispetto a un paziente in cui la eterometria è di cm 2 ma si prevede una eterometria finale di cm 2,5. 

Inoltre il trattamento sarà diverso a seconda della causa della eterometria (ipometria o ipermetria; ipoplasie, ipermetrie post-traumatiche, iperaccrescimento, esiti di distacchi epifisari, ecc.), cercando per quanto possibile di privilegiare le procedure eseguite sull’arto affetto dalla patologia rispetto alle procedure effettuate sull’arto sano. Per esempio, nei casi di patologie che determinano iperaccrescimento di un arto (macrosomie, emi-ipersomie, ecc.) si preferiranno procedure di epifisiodesi per rallentare la crescita dell’arto affetto, anche per eterometrie previste maggiori, piuttosto che procedure di allungamento dell’arto sano. I casi però andranno valutati di volta in volta, considerando anche la notevole differenza di invasività tra un intervento di epifisiodesi e un intervento di allungamento dell’arto. 

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Pazienti con iperaccrescimento di un arto secondario a macrosomia (a) e lipomatosi (b) 

A che livello si effettua l’epifisiodesi?

L’intervento di epifisiodesi simmetrica per il recupero di una eterometria  viene effettuato a livello del ginocchio, rallentando la crescita sia nella parte interna sia nella parte esterna delle cartilagini di crescita presenti a tale livello: il femore distale e la tibia prossimale. 

A seconda delle necessità, l’epifisiodesi potrà essere eseguita contemporaneamente su femore e tibia o solamente su uno dei due segmenti (la differenza di lunghezza può essere localizzata prevalentemente sul femore, o sulla tibia, richiedendo un intervento su un solo segmento; oppure può essere necessario un rallentamento su entrambe le sedi, in caso di eterometria elevata o di ritardo nella tempistica dell’intervento rispetto ai tempi ottimali). 

Che ruolo ha la corretta tempistica per l’intervento di epifisiodesi?

Come si intuisce, quando si parla di epifisiodesi, ci si riferisce a procedure delicate in cui il risultato è in bilico tra la mancata correzione (se l’intervento viene effettuato troppo tardi) e l’eccessiva correzione (se effettuato troppo presto). 

Per tutte le procedure di epifisiodesi è fondamentale calcolare attentamente la tempistica della procedura. Il risultato è infatti in bilico tra la mancata correzione (se l’intervento viene effettuato troppo tardi) e l’eccessiva correzione (se effettuato troppo presto).

Analizziamo le differenti possibilità:

Epifisiodesi simmetrica definitiva. Viene completamente arrestata la crescita di quella cartilagine. Può essere effettuata mediante tecnica percutanea (con un piccolo accesso) o mediante tecnica Phemister (con un accesso un po’ più ampio viene visualizzata direttamente la cartilagine di crescita e si ruota un tassello di osso in modo da creare un arresto di crescita). 

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Epifisiodesi simmetrica definitiva 

In entrambi i casi l’arresto di crescita è irreversibile. Deve essere quindi effettuato solo in prossimità della maturità scheletrica, cioè poco prima che le cartilagini smettano fisiologicamente di crescere, in modo da recuperare quello che serve per pareggiare la differenza di lunghezza e non di più. Se si commette un errore nel calcolo della tempistica e una volta pareggiata l’eterometria la crescita scheletrica non è terminata (e quindi l’arto controlaterale continua a crescere), ne deriverà un accorciamento eccessivo dell’arto operato. 

Epifisiodesi simmetrica temporanea. Il rallentamento della crescita è teoricamente reversibile, ossia una volta ottenuto il pareggiamento della eterometria, è possibile rimuovere i mezzi di sintesi (placche, viti, cambre) e la crescita della cartilagine di crescita dovrebbe ripartire, offrendo così un paracadute nel caso di errore commesso nei calcoli. I mezzi di sintesi più utilizzati sono le placche per crescita guidata (ne esistono diversi modelli di diverse ditte, 8-plate, Pedi-plate, ecc.): hanno una forma a 8 e vengono posizionate a cavallo della cartilagine di crescita e fissate all’osso mediante due viti, limitando così i rischi di spostamento dei mezzi di sintesi che erano frequenti con l’uso delle cambre. 

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Epifisiodesi simmetrica di femore distale e tibia prossimale (a) e solo del femore distale (b) con placche e viti 

Anche nel caso dell’epifisiodesi temporanea, la reversibilità della procedura è teorica. Una volta rimossi i mezzi di sintesi, infatti, la ripresa fisiologica della crescita della fisi rimane comunque un’incognita: è possibile che la cartilagine abbia subito un danno dalle procedure effettuate e non riprenda a crescere adeguatamente, ma anche che ricominci a crescere in maniera eccessiva con un effetto rebound (cioè rimbalzo). Perciò anche in questo caso sarebbe preferibile effettuare la procedura in prossimità del termine della crescita scheletrica e rimuovere i mezzi di sintesi una volta pareggiata l’eterometria e terminata la crescita, in modo da non correre alcun rischio. 

Per tale motivo è fondamentale che la tempistica della procedura venga calcolata nella maniera più accurata possibile. 

Come valutare quando fare l’intervento di epifisiodesi?

La collaborazione con i servizi di auxo-endocrinologia può essere un aiuto per valutare assieme i vari parametri di crescita e calcolare nel modo più preciso possibile la tempistica della procedura. Tra i parametri che vengono analizzati generalmente ricordiamo: 

– la velocità di crescita in altezza, si richiede ai pazienti di portare alla visita tutte le ultime misurazioni di altezza effettuate 

– lo sviluppo puberale, viene effettuata una valutazione auxologica
l’età ossea, utilizzando, a seconda dei casi, l’età al carpo, al gomito e i parametri pelvici 

– l’eterometria radiografica misurata precisamente (per questa valutazione richiediamo generalmente di fare la radiografia secondo i requisiti descritti nella figura 7)

– le previsioni di dismetria (esistono alcune tabelle che aiutano ad effettuare il calcolo, per esempio il multiplier di Paley ) 

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Radiografia degli arti inferiori eseguita in piedi controllando attentamente il posizionamento degli arti:
le rotule devono essere allo zenith, cioè in avanti; le ginocchia non devono essere piegate, il valgismo o varismo eventualmente presenti non devono essere forzati o corretti;
deve essere posizionato sotto il piede dell’arto più corto un rialzo per pareggiare la differenza di lunghezza, come misurato clinicamente; devono essere visualizzati femore e tibia sulla stessa immagine e misurati; devono essere visualizzati il bacino e l’ala iliaca
per verificarne i nuclei di crescita (Risser e triradiata). 

È vero che, nonostante i calcoli, esiste nelle procedure di epifisiodesi un margine di errore legato a diversi fattori non completamente controllabili (effetto di rallentamento dei mezzi di sintesi, crescita residua delle cartilagini, ecc.). Inoltre, trattandosi di procedure di lieve entità, guadagni seppur minimi possono essere visti come un successo (una eterometria residua, al termine della correzione, inferiore a cm 1-1.5 rientra nella variabilità fisiologica di un adulto medio). 

In ogni caso è un intervento chirurgico (due se si devono anche rimuovere i mezzi di sintesi) con le sue problematiche e i suoi rischi, che non deve essere affrontato superficialmente. Secondo la nostra esperienza, calcoli fatti approssimativamente (valutando, per esempio, soltanto se le cartilagini del ginocchio sono più o meno aperte) o senza prendere in considerazione tutti i suddetti aspetti (ad esempio, basandosi solo sull’età cronologica) portano spesso a mancate o eccessive correzioni. 

Cosa potrà fare mio figlio dopo l’intervento? Come si svolgono i controlli?

Generalmente, dopo l’intervento di epifisiodesi non viene applicata alcuna immobilizzazione. Dai primi giorni dopo la chirurgia viene consentito al paziente di muovere il ginocchio, di effettuare esercizi per il recupero dell’articolarità e della forza muscolare e di alzarsi rapidamente in piedi; il paziente inizia quindi a camminare utilizzando due bastoni antibrachiali caricando progressivamente sull’arto operato. I bastoni vengono solitamente abbandonati dopo circa due settimane e il paziente riprende progressivamente una vita normale.
Tra le possibili complicanze, la più frequente è la comparsa di tumefazione a carico del ginocchio operato, di solito di lieve entità e che si risolve nel giro di qualche giorno. 

Viene stabilito un programma di controlli medici, inizialmente per verificare che il recupero della funzione del ginocchio sia regolare, poi per verificare l’effetto dell’intervento. 

Per monitorare l’evoluzione della correzione i controlli si avvalgono, oltre che delle misurazioni cliniche, di esami radiografici, sia del ginocchio (per verificare che i mezzi di sintesi siano posizionati correttamente), sia panoramiche con misurazioni per verificare che il recupero della eterometira stia procedendo come previsto. 

In base al recupero della eterometria, il rialzo utilizzato dal paziente verrà progressivamente ridotto di altezza. 

Alcune possibili problematiche devono essere valutate ai controlli e possono portare il medico a decidere di intervenire nuovamente sull’arto: un recupero della dismetria più rapido o più lento del previsto, un effetto asimmetrico dei mezzi di sintesi (se la placca mediale agisce diversamente da quella laterale, l’arto può progressivamente deviarsi), ecc. 

Nel complesso, come più volte sottolineato, l’epifisiodesi rappresenta una procedura non invasiva per il paziente. Soprattutto se la si confronta con le procedure inverse, cioè di allungamento dell’altro arto (che prevedono interventi più invasivi e un impegno significativo per il paziente), questa procedura è sicuramente preferibile. Ma deve essere chiaro che non si tratta di un intervento privo di rischi e che non dovrebbe essere eseguito, salvo casi specifici, per differenze di lunghezza notevoli. Un marcato rallentamento della crescita del ginocchio infatti, può avere ripercussioni su altri aspetti, come la stabilità legamentosa e la morfologia dell’epifisi e creare un danno locale notevole.

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Deformazione epifisaria e lassità articolare in seguito a interventi di epifisiodesi eseguiti in altra sede 

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