DISPLASIA DELL’ANCA – IL TRATTAMENTO

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La displasia dell’anca

Il termine displasia dell’anca (o lussazione congenita dell’anca) individua un insieme di anomalie di sviluppo dell’anca che si producono durante la vita intra-uterina e che portano a un’alterazione della conformazione e dei rapporti tra la testa del femore e il bacino (l’acetabolo).

Quando si parla di displasia dell’anca dunque si fa riferimento a un insieme di quadri patologici molto differenti, che vanno dalla displasia acetabolare, in cui testa del femore e acetabolo si articolano correttamente ma la conformazione dell’acetabolo è insufficiente (se non efficacemente trattata espone al rischio di artrosi precoce o lussazione secondaria), alla sublussazione e lussazione, in cui invece la testa del femore non è centrata correttamente nell’acetabolo e pertanto devono essere presi provvedimenti terapeutici per ristabilire i corretti rapporti. 

(a) Anca normale; (b) Anca displasica; (c) Anca lussata
(a) Displasia dell’anca destra: la testa del femore è correttamente centrata, ma l’inclinazione dell’acetabolo (indice acetabolare) è più verticale; (b) lussazione anca sinistra.  

Il trattamento della displasia dell’anca.

L’obiettivo del trattamento della displasia dell’anca è ottenere la migliore centrazione (“riduzione”) e possibilmente ottenerla precocemente, per consentire poi alle strutture di svilupparsi correttamente. L’altro obiettivo che ci si pone trattando la displasia dell’anca è minimizzare i rischi di necrosi della testa del femore, cioè la sofferenza vascolare della testa che provoca una progressiva deformità dell’articolazione o accorciamento dell’arto. L’applicazione di alcuni principi terapeutici (ad esempio, evitare riduzioni forzate o posizioni estreme) può abbassare notevolmente tali rischi, che però rimangono comunque intrinseci al trattamento della displasia dell’anca e della lussazione congenita.

(a) Lussazione anca sinistra, sottoposta a trazione progressiva e riduzione incruenta in altra sede; (b) al controllo all’età di 5 anni l’anca è ridotta, ma presenta segni di una grave necrosi 

l trattamento previsto per la displasia dell’anca varia con le fasce di età e il grado di alterazione, passando da trattamenti che possono essere eseguiti per via ambulatoriale mediante divaricatori, a riduzioni da eseguire in narcosi con confezionamento di apparecchi gessati, fino a riduzioni chirurgiche vere e proprie. 

È importante sottolineare come un piano di trattamento corretto della displasia dell’anca debba andare di pari passo con protocolli di screening su base clinica/ecografica (valutazione clinica sistematica di tutti i bambini alla nascita mediante la manovra di Ortolani, valutazione ecografica per i pazienti con fattori di rischio o valutazione ecografica universale) che consentano l’individuazione precoce dei pazienti affetti e l’invio verso strutture di riferimento con esperienza nel trattamento della displasia dell’anca.

I PRIMI MESI

Per quanto riguarda i primi mesi di vita (approssimativamente tra la nascita e i 5-6 mesi), alcuni casi di displasia dell’anca lieve necessiteranno solo di un controllo evolutivo dopo qualche settimana e dell’assunzione di alcune norme posturali (mantenimento di posture adatte allo sviluppo adeguato delle anche), poiché nella maggior parte si risolveranno spontaneamente. 

Per casi di displasia dell’anca più accentuata e per i casi d’instabilità maggiore (sublussazione/lussazione), il trattamento prevede l’utilizzo di divaricatori, cioè di apparecchi ortopedici che hanno la funzione di mantenere le anche in una posizione che ne consenta lo sviluppo ottimale: tale posizione è quella in cui le gambe sono divaricate (il termine tecnico è “in abduzione”) e piegate (“in flessione”). 

Esistono diversi tipi di divaricatori per la displasia dell’anca (arnese di Pavlik, divaricatore di Milgram, divaricatore in flessione di Tübingen, ecc.), ognuno con le sue caratteristiche: alcuni più mirati alla flessione delle anche, altri all’abduzione; alcuni più rigidi (“statici”) altri invece consentono al bambino di sgambettare (“dinamici”); alcuni abbracciano il torace e le cosce (salopette), altri solo il bacino e le cosce, altri hanno delle bretelle che passano dietro le spalle e che sono collegate con delle cinghie a dei calzari che abbracciano i piedi (Pavlik). 

Esempi di divaricatori: (a) Pavlik; (b) Milgram 

Gli obiettivi che ogni divaricatore si prefigge nel trattamento della displasia dell’anca sono differenti: alcuni avranno maggior efficacia nel recuperare situazioni di sublussazione/lussazione e retrazioni muscolari (ad esempio, l’arnese di Pavlik), altri avranno maggior funzione nel favorire lo sviluppo acetabolare una volta ristabiliti i rapporti articolari. 

In base al grado di displasia dell’anca/lussazione e del quadro clinico (rigidità, retrazione, età, ecc.) verrà perciò prescritto un tipo di divaricatore specifico. 

Per quanto riguarda le ore di utilizzo, generalmente si prevede inizialmente un uso a tempo pieno per tutto l’arco della giornata, mentre nelle fasi successive le ore potranno, a giudizio clinico, essere ridotte fino al progressivo abbandono del divaricatore. 

L’applicazione di ogni divaricatore prevede che la famiglia sia istruita su come applicare e gestire il divaricatore e prevede dei controlli, sia per verificarne la corretta applicazione sia per verificare se il trattamento risulta efficace per migliorare il quadro. La finalità del trattamento della displasia dell’anca sarà di ottenere inizialmente la centrazione delle anche nell’acetabolo, e poi quello di fare “maturare” le strutture, e questo prevede in genere che il trattamento con divaricatori duri qualche mese. 

Durante la cura della displasia dell’anca, in caso di mancato miglioramento, l’ortopedico potrà decidere di sospendere il trattamento e passare ad altre tipologie di cura. 

In caso di fallimento dei trattamenti ambulatoriali della displasia dell’anca (o in alcuni casi anche come trattamento iniziale), deve essere presa in considerazione la riduzione incruenta, con confezionamento di apparecchio gessato. Tale procedura è eseguita in narcosi, in sala operatoria. La situazione viene controllata in diretta mediante ecografia, radiografia o artrografia (cioè inserendo del mezzo di contrasto nell’articolazione per visualizzarla meglio, in quanto a questa età le strutture sono in gran parte costituite di cartilagine e pertanto non si vedono al meglio con una semplice radiografia). 

(a) Lussazione bilaterale; (b) riduzione incruenta: l’artrografia consente di visualizzare adeguatamente il profilo delle teste del femore e delle strutture dell’acetabolo 

Nel trattamento della displasia dell’anca una volta verificata l’avvenuta riduzione, si confeziona un gesso con lo scopo di mantenere l’anca in quella posizione e farla maturare. Il confezionamento di questi gessi deve seguire delle regole precise, sia nel modo in cui è eseguito, sia nella posizione che viene scelta, che non dovrà mai essere forzata pena l’incremento dei rischi di necrosi. 

Al fine di verificare ulteriormente che la procedura sia andata a buon fine, in molti casi si esegue una risonanza magnetica di controllo. 

Risonanza magnetica eseguita in gesso (senza anestesia) dopo riduzione dell’anca: l’anca sinistra non appare centrata completamente 

Di fronte ad alcuni casi specifici di displasia dell’anca in cui l’articolazione risulti molto rigida, si può decidere di fare precedere la procedura di riduzione incruenta da una trazione progressiva a cerotto. Il piccolo viene ricoverato e vengono applicati alle sue gambe dei cerotti adesivi che sono poi collegati a dei pesetti. Questi vengono aumentati progressivamente con la funzione di trazionare le strutture. Lo scopo è di allentare la tensione dei muscoli e dei tendini, preparandoli alla riduzione incruenta, in modo che questa possa avvenire più agevolmente e senza tensioni, riducendo così teoricamente i rischi di necrosi. 

In casi specifici di displasia dell’anca può essere applicata trazione a cerotto con pesetti progressivi 

TRA I 6 E I 18 MESI

Man mano l’età del paziente affetto da displasia dell’anca aumenta (tra i 6 e i 18 mesi di età circa), lo spazio per i divaricatori si riduce progressivamente. L’uso di divaricatori rigidi può essere ancora considerato per i casi di displasie acetabolari diagnosticate tardivamente. 

Invece, in caso di sublussazione e lussazione diagnosticate a questa età l’indicazione prevede (previa un’eventuale trazione, a giudizio clinico) la valutazione della centrazione in narcosi: si procederà a una riduzione incruenta (con eventuale artrografia) se in narcosi si riuscirà ad ottenere una riduzione stabile e con un affondamento sufficiente (cioè la testa del femore deve trovare uno spazio adeguato nell’acetabolo). Se invece l’anca dovesse risultare irriducibile (cioè non riesce a trovare la giusta centrazione nell’acetabolo), o dovesse centrarsi in maniera instabile o con scarso affondamento (e questo sarà tanto più probabile quanto più l’età del paziente con displasia dell’anca è avanzata e quanto maggiore è il grado di lussazione radiografica), si procederà con la riduzione cruenta. 

Nella riduzione cruenta (cioè chirurgica) l’ortopedico va a rimuovere chirurgicamente gli ostacoli che impediscono alla testa del femore di centrarsi completamente (ileopsoas, legamento rotondo, ecc.), riposizionando la testa del femore nella posizione corretta.

(a) Lussazione bilaterale; (b) controllo dopo riduzione cruenta delle anche; (c) controllo all’età di 5 anni 

Una volta ridotta l’anca in modo incruento o cruento, viene confezionato un gesso. Segue quindi un periodo d’immobilizzazione prima in gesso e poi con divaricatori rigidi per consentire alle strutture di cicatrizzare in modo ottimale. 

Una volta rimossa l’immobilizzazione, il paziente sarà lasciato progressivamente libero di alzarsi in piedi. 

Il follow-up della displasia dell’anca

Per tutte le displasie acetabolari significative e le sublussazioni e lussazioni, è necessario eseguire controlli radiografici nel momento in cui inizia il cammino per verificare i risultati del trattamento, e in seguito per verificare che le strutture ossee (femore e acetabolo) si sviluppino correttamente. In caso contrario, in genere verso i 3-5 anni di età, potrebbero essere necessari altri interventi chirurgici, per correggere questi difetti (osteotomie femorali, tettoplastiche). 

OLTRE I 18 MESI

Nei casi di lussazioni di anca diagnosticate in una fascia di età superiore (oltre i 18 mesi di età circa), per ottenere la centrazione dell’anca, sarà necessaria in ogni caso la riduzione cruenta, ed eventualmente potrà essere associata direttamente la correzione dei difetti ossei mediante osteotomia femorale e/o tettoplastica. 

(a) Bimba di 2 anni, sublussazione anca sinistra; (b) controllo dopo intervento di osteotomia femorale derotativa varizzante, tettoplastica e plastica capsulare 
(a) Bimba di 4 anni; (b) controllo dopo intervento di riduzione cruenta, osteotomia femorale di derotazione e accorciamento, tettoplastica 

Come può l’equipe OrtoPediatria prendersi cura del tuo bambino con displasia dell’anca.

La cura più appropriata della displasia dell’anca può essere molto articolata, necessita saper differenziare le scelte terapeutiche in base alla severità della problematica e all’età del bambino.  In fase di diagnosi, così come nella fase del vero e proprio trattamento, l’esperienza e la competenza di un ortopedico pediatrico dedicato può fare la differenza.

Individuare tempestivamente, e trattare precocemente la displasia dell’anca rappresenta un aspetto cruciale, al fine di limitare il ricorso alla chirurgia più invasiva, la durata del trattamento ed il rischio di problematiche da correzioni forzate. Per fare ciò è importante affidarsi a specialisti esperti nel trattamento di queste patologie. 

OrtoPediatria è composta di ortopedici pediatrici che si sono specializzati nella diagnosi e nel trattamento della displasia dell’anca, collaborando con centri internazionali e seguendo le linee guida dell’International Hip Dysplasia Institute. 

Affidarsi a un gruppo di medici formati e dedicati a questa patologia sarà di grande aiuto alla famiglia per ottenere le giuste informazioni ed essere seguiti correttamente del corso di tutto il percorso di cura.

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