DEAMBULAZIONE CON LE PUNTE “IN DENTRO”

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Cosa é l’antiversione femorale

L’antiversione femorale eccessiva è la causa più frequente di cammino con le punte “in dentro”.

DEFINIZIONE:

L’antiversione femorale corrisponde all’angolo formato dal collo del femore rispetto alla diafisi del femore sul piano coronale. Si tratta di un concetto che non è di immediata comprensione per i non addetti. Semplificando, corrisponde a quanto il collo femorale guarda in avanti rispetto al piano del resto del femore

a: angolo che definisce l’antiversione femorale; b: antiversione femorale fisiologica in età adulta; c: incremento dell’antiversione

Se invece lo si guarda dalla prospettiva inversa, cioè rispetto al piano del collo del femore (che va ad articolarsi nel bacino a livello dell’anca) corrisponde a quanto il femore guarda all’interno, e questo aiuta a comprendere come l’effetto finale di un eccesso di antiversione sarà la rotazione interna dell’arto.

Rapporti tra femore e bacino in caso di (a) normale antiversione femorale (angolo del passo normale) e (b) eccesso di antiversione (angolo del passo intraruotato)

Sviluppo fisiologico dell’antiversione femorale

Tutti i neonati presentano alla nascita un’antiversione femorale elevata, di circa 30-40°. Fisiologicamente, l’antiversione si riduce spontaneamente e progressivamente nell’arco della crescita. Tale riduzione avviene principalmente fino ai 10-12 anni, ma continua lentamente ancora fino alla maturità scheletrica, fino a raggiungere il valore tipico dell’età adulta, di circa 15°.

Andamento fisiologico dell’antiversione femorale nel corso della crescita

Lo sviluppo fisiologico della torsione femorale durante la crescita si inserisce all’interno dello sviluppo armonico delle torsioni e rotazioni dell’arto inferiore e contribuisce a mantenere un corretto angolo del passo del bambino. 

Tale curva rappresenta però una media. Sono possibili variazioni all’interno della popolazione, che spesso determinano nelle famiglie preoccupazione per il modo di camminare del proprio figlio.

Presentazione clinica dell’eccessiva antiversione femorale

Alcuni bambini si presentano con un’eccessiva antiversione femorale, cioè con un’antiversione superiore a quella prevista per la loro età. 

Il quadro è più frequente nella fascia di età tra i 3 e i 6 anni (prima di questa età l’antiversione è presente ma è mascherata dalla fisiologica contrattura in rotazione esterna delle anche, tipica dei primi mesi di vita), più comune nelle femmine e può a volte essere ritrovato in altri membri della famiglia.

E’ solitamente bilaterale (se monolaterale, può essere indicativa di patologia sottostante) e non associato ad altre patologie sottostanti. Si ipotizza possa essere favorito da specifiche posture intrauterine (ad esempio in situazioni di peso eccessivo del feto o scarso liquido amniotico, ecc).

I bambini si presentano con:

  • Deambulazione con le punte all’interno; per lo più questa rotazione interna non è costante, ma cambia da un passo all’altro; i bambini sono in grado si controllarsi a richiesta, ma poi riprendono a camminare come prima. 
  • Posizione seduta a “W”: i bambini si sentono più comodi a sedersi in questa posizione (nella quale il femore è più centrato nel bacino) e fanno fatica a sedersi all’indiana 
  • Non è presente dolore
  • La corsa appare “scoordinata”
  • Può comportare in qualche caso difficoltà e cadute (“inciampa nei suoi stessi piedi”)
Seduta a “W” (Tratto da Reruchaet al. Lower Extremity Abnormalities in Children. Am Fam Physician. 2017)

Valutazione clinica dell’antiversione femorale

L’osservazione della deambulazione dovrà confermare che la rotazione interna avviene a livello prossimale: nel passo le rotule guardano verso l’interno.

Cammino a punte in dentro da eccessiva antiversione femorale (le rotule “guardano” verso l’interno)

Il modo più semplice per valutare l’antiversione femorale è visitare il paziente in posizione prona e valutarne l’arco di rotazione dell’anca. In caso di eccessiva antiversione, si evidenzierà un incremento della rotazione interna (oltre i 60-70°) e una riduzione della rotazione esterna (meno di 20-30°).

a- Rotazione esterna limitata; b- Aumento della rotazione interna

Un altro test utile è palpare il gran trocantere nel corso dell’arco delle rotazioni dell’anca e calcolare l’angolo di rotazione interna dell’anca per il quale il gran trocantere appare più prominente.

Inoltre l’esaminatore dovrà:

  • Porre diagnosi differenziale rispetto alle altre possibili cause di cammino con le punte in dentro: torsione tibiale interna, metatarso varo
  • Escludere cause sottostanti che possono determinare un’eccessiva antiversione femorale: ad esempio patologie neurologiche e neuromuscolari, displasia dell’anca, ritardi dello sviluppo motorio.

Sono necessari esami radiografici?

In genere no. 

Può essere indicato richiedere una radiografia del bacino in caso di sospetto di patologia sottostante (esempio, esiti di Displasia Evolutiva delle anche, DEA).

La TC per assi torsionali e la RM devono essere richieste dallo specialista e solo per casi molto specifici, per lo più in vista di interventi chirurgici.

Storia naturale: come evolverà l’antiversione femorale?

I bambini con eccessiva antiversione femorale mostrano un miglioramento progressivo e spontaneo con la crescita, fino ai 10-12 anni circa, che corrisponde alla curva di sviluppo fisiologico sopra menzionata. 

  • Nella maggior parte dei casi, tale miglioramento porterà a una risoluzione completa del quadro con una normalizzazione dell’antiversione e della deambulazione
  • In una quota di bambini persisterà in parte l’antiversione femorale ma verrà compensata dallo sviluppo di una extratorsione tibiale. Questo comporta una normalizzazione dell’angolo del passo (cioè non è più presente la rotazione interna) con un parziale disallineamento (più o meno accentuato) tra femore e tibia. 
  • In una piccola quota di bambini (circa il 20%, specialmente quelli che presentano una marcata antiversione già in partenza), l’antiversione migliora ma persiste (di entità più o meno accentuata) una volta raggiunta la maturità scheletrica.

COSA COMPORTA L’EVENTUALE PERSISTENZA DELL’ANTIVERSIONE FEMORALE UNA VOLTA RAGGIUNTA LA MATURITÀ SCHELETRICA?

Nulla. Nessuno studio ha mai dimostrato un’associazione tra eccessiva antiversione femorale e artrosi di anca o ginocchio. Solo nei casi in cui a fine crescita si associno un’eccessiva antiversione femorale e un’eccessiva extratorsione tibiale il soggetto può essere teoricamente più esposto a problematiche rotulee.

Il trattamento

Non è necessario alcun trattamento specifico. E’ necessario rassicurare le famiglie che si tratta di una problematica che migliorerà spontaneamente e anche nei casi in cui dovesse persistere (i casi più accentuati), nella quasi totalità dei casi non comporterà disturbi.

Tutori, plantari, scarpe ortopediche, fisioterapia o restrizioni nelle posture da seduto non sembrano modificare la storia naturale della problematica.

Richiamare continuamente il bambino a “camminare dritto” o costringerlo a sedersi all’indiana non ha alcun effetto sulla correzione del problema, ma piuttosto rischia di creare problemi di autostima o farlo sentire diverso (oltre che essere scomodo per lui).

Il trattamento chirurgico (osteotomia di derotazione del femore) viene considerato in casi molto selezionati: in quei bambini più grandi (sopra i 10 anni) in cui persiste una deambulazione a punte in dentro molto accentuata, tale da comportare un disturbo funzionale notevole nella vita quotidiana e nelle attività sportive.

Ruolo del pediatra: quando inviare all’ortopedico?

Trattandosi di una problematica benigna e che migliora spontaneamente, in genere non sono necessari approfondimenti o valutazioni specialistiche, ma sono sufficienti le rassicurazioni alla famiglia da parte del pediatra.

Si consiglia l’invio allo specialista in caso di:

  • Marcata asimmetria nelle rotazioni di anca e nel passo (un arto ruota molto all’interno, l’altro no)
  • Dolore, zoppia 
  • Sospetta patologia di anca sottostante: all’esame obiettivo risultano ad esempio: scatti, limitazione dell’abduzione, accorciamento di un femore rispetto all’altro al test di Galeazzi (normalmente tutti questi test sono negativi in caso di semplice antiversione femorale) 
  • Sospetta patologia neurologica sottostante (paralisi cerebrale infantile, patologia neuromuscolare, ecc) che può causare un mancato miglioramento dell’antiversione con la crescita
  • Nei bambini più grandi (sopra i 10 anni) con persistenza di antiversione marcata

Scarica la nostra scheda riassuntiva

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BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE:

  • Blackmur  JP,  Murray  AW:  Do  children  who  in-toe  need  to  be referred to an orthopaedic clinic? J Pediatr Orthop B19:415, 2010
  • Fabry G, MacEwen GD, Shands AR Jr: Torsion of the femur. A follow-up study in normal and abnormal conditions, J Bone Joint Surg Am55:1726, 1973.
  • Staheli LT: Torsion—treatment indications, Clin Orthop Relat Res 247:61, 1989.
  • Staheli LT. Rotational problems in children. Instr Course Lect 1994;43:199-209.
  • Rerucha CM, Dickison C, Baird DC. Lower Extremity Abnormalities in Children. Am Fam Physician. 2017 Aug 15;96(4):226-233.

Leggi anche: Il cammino sulle punte (Toe-Walking)

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