LA CHIRURGIA PER PIEDE PIATTO NEL BAMBINO: È TEMPO PER UNA RIFLESSIONE?

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Vostro figlio è stato da poco visitato e vi è stato consigliato un intervento chirurgico “facile” per correggere il piede piatto, ma avete molti dubbi?

Vi hanno detto che deve essere operato per evitare problemi futuri, ma in questo momento lui sta bene e non lamenta disturbi?

Purtroppo non siete i soli in questa condizione. E giustamente avete i dubbi che ogni genitore avrebbe: “Sto facendo la cosa giusta? Mi hanno detto che o faccio l’intervento in questa fascia di età o non potrò più farlo…”

Sono numerose le domande che rimangono aperte, soprattutto se si parla di chirurgia: proviamo a rispondere a qualcuna di queste!

IL PIEDE PIATTO: QUALE SAREBBE LA SUA STORIA NATURALE?

Il piede piatto rappresenta uno dei motivi più frequenti per cui viene richiesta una visita di ortopedia pediatrica, e, purtroppo, esso rappresenta anche uno degli ambiti più controversi. Tanto per cominciare, non esiste una definizione univoca per questa problematica. Secondo molti, il piede piatto rappresenta semplicemente una conformazione normale, nell’ambito della normale variabilità degli individui, e non può essere interpretato come una “deformità”. In effetti, la fase di pronazione (si parla di piede piatto pronato) rappresenta una delle fasi del normale appoggio del ciclo del passo.

Recenti studi di meta-analisi hanno evidenziato l’assenza di una definizione comunemente accettata per il piede piatto e di un comune metodo di valutazione. Questo porta a difficoltà nelle analisi epidemiologiche sia in età pediatrica, che nell’adulto, e conseguente difficoltà nel trarre conclusioni rigorose e scientifiche in molti studi.

Nei bambini che iniziano a camminare, la volta plantare è fisiologicamente piatta per la presenza di abbondante tessuto adiposo sottocutaneo nella parte plantare del piede; tale tessuto con la crescita si atrofizza. Inoltre, fisiologicamente il piede mostra uno sviluppo progressivo dell’arcata plantare, dell’appoggio del piede e un miglioramento del valgismo del tallone nel corso dei primi dieci anni di vita circa.

In sostanza, un’elevata percentuale di bambini presenta un piede piatto flessibile, che nella stragrande maggioranza dei casi andrà incontro a risoluzione spontanea.

Purtroppo, anche se la maggior parte andrà incontro a risoluzione, non esistono studi o metodologie o scale di valutazione che possano aiutare a prevedere quali piedi non mostreranno questo sviluppo fisiologico e rimarranno piatti.

L’altro aspetto però importante da sottolineare è anche che una grande percentuale di piedi che rimarranno piatti in età adulta non mostrerà conseguenze funzionali significative o problematiche cliniche e non necessiterà di chirurgia.

QUANDO È INDICATO UN TRATTAMENTO CHIRURGICO PER PIEDE PIATTO NEL BAMBINO?

E’ indicato nei pazienti che presentino qualche disturbo. 

Il bambino con piede piatto candidato alla chirurgia è principalmente quello che lamenta dolore. Tale dolore è generalmente riferito nella zona plantare-interna del piede o nella zona laterale (seno del tarso), è di tipo meccanico (cioè è correlato all’attività e non è presente di solito a riposo), deve essere significativo e rappresentare una limitazione funzionale per il bimbo, si accompagna spesso a una sensazione di facile stancabilità del bimbo nei muscoli della gamba, non si accompagna a segni di infiammazione (gonfiore, arrossamento, calore, versamento). Inoltre, non risponde a un ciclo di trattamento conservativo.

LA CHIRURGIA “PREVENTIVA “ O “PROFILATTICA” PER PIEDE PIATTO È GIUSTIFICATA?

“Mio figlio sta bene, non ha nessun sintomo e pratica sport, mi hanno detto però che, a causa del piede piatto, potrebbe avere disturbi da grande e quindi sarebbe meglio intervenire”. 

Spesso l’intervento viene proposto a bambini che svolgono una vita normale, suggerendo che se non viene operato, potrebbero manifestarsi in futuro dolori o problematiche a livello di piedi, ginocchia o mal di schiena.

Bisogna fare chiarezza!

E’ vero che alcuni piedi piatti potrebbero manifestare problematiche, ma questo succede in casi rari e non esistono studi che abbiano chiaramente dimostrato quali sono i piedi che nel tempo manifesteranno queste problematiche. 

La decisione chirurgica in questi casi, quindi, deve essere davvero una decisione ponderata, valutando rischi e benefici e va discussa con la famiglia chiaramente. 

Occorre prospettare alle famiglie le percentuali di successo e insuccesso e il rischio di possibili complicanze. Ad esempio, un bambino che non ha alcun disturbo ma presenta un piede piatto potrebbe in qualche caso a seguito dell’intervento arrivare ad avere un piede morfologicamente ben allineato ma con episodi di dolore. E questa situazione è difficilmente giustificabile.

IN COSA CONSISTE LA CHIRURGIA CORRETTIVA PER IL PIEDE PIATTO SINTOMATICO?

Esistono numerose procedure chirurgiche per la correzione del piede piatto

  • Artrorisi (calcaneo stop, endortesi, ecc)
  • Osteotomie
  • Artrodesi (fusioni di articolazioni)

Mentre le osteotomie e artrodesi sono tipiche del piede piatto a fine crescita, le artrorisi trovano il loro campo di applicazione nel bambino in accrescimento.

Le artrorisi sono procedure relativamente semplici. Si tratta di procedure caratterizzate dall’applicazione di un impianto (vite, spaziatore, ecc) a livello del seno del tarso. Tale impianto modifica i rapporti tra le due ossa che costituiscono la parte posteriore del piede (viene sollevato l’astragalo, che era scivolato, e viene fornito uno stop all’eccessiva inclinazione del calcagno). Viene inoltre ipotizzato anche un effetto “propriocettivo” cioè di stimolazione delle fibre nervose presenti a questo livello, che avrebbe nel tempo l’effetto di stimolare la formazione della volta plantare. La ferita chirurgica è molto piccola ed il recupero funzionale è piuttosto rapido: in genere al paziente è concesso di camminare quasi subito, con calzature alte o con tutori di protezione; possono essere associati, se necessario, tempi chirurgici accessori (allungamento del tendine di Achille, ripresa mediale, resezione scafoide accessorio, ecc).

Generalmente queste procedure trovano indicazione e hanno i migliori risultati tra i 9 e i 12 anni. In questa fascia di età la procedura sfrutta la crescita del piede, che viene modificato nella sua morfologia mentre sta crescendo; con la crescita, le strutture si riadattano alla nuova situazione. Col tempo, la presenza dell’impianto non è più necessaria e la vite può essere rimossa o riassorbirsi. 

È importante tuttavia tenere presente che questa fascia di età rappresenta una regola generale ma non rigida, ed è da rivalutare nel singolo paziente. 

La revisione della letteratura più recente circa il trattamento del piede piatto con artrorisi non offre certezze assolute. La maggior parte degli autori riporta (e questa è la nostra stessa esperienza), nei pazienti in età pediatrica con piede piatto flessibile sintomatico buoni risultati in termini di soddisfazione, qualità di vita e correzione radiografica, e ritorno all’attività sportiva.

E’ stato riportato un tasso di complicanze,  tra il 3,5 e il 19,3%. Le principali sono: problematiche chirurgiche: (iper/ipocorrezione, estrusione dell’impianto, errata dimensione dell’impianto), problematiche del materiale (rottura, degradazione), problematiche biologiche (sinoviti, reazioni da corpo estraneo, infezioni, dolore ricorrente/persistente, contrattura dei peronei, fratture del calcagno, ecc). A queste si aggiunge la possibile perdita di correzione nel tempo, dopo il riassorbimento o la rimozione dell’impianto stesso.

Considerazioni finali: un intervento semplice ed efficace, ma con le giuste indicazioni!

La procedura di artrorisi rappresenta effettivamente una procedura di semplice esecuzione e con risultati buoni nel breve termine nella maggior parte dei casi.

E’ fondamentale che tale indicazione venga proposta con le giuste indicazioni, principalmente in pazienti con piedi piatti sintomatici, pena l’esposizione dei bambini a un rischio di complicanze difficilmente giustificabili

Per saperne di più vai a leggere le nostre schede sull’argomento:

Piede piatto nel bambino: è davvero necessario un intervento chirurgico?

Piede piatto nel bambino: aspetti clinici semplificati per genitori e pediatri

Piede piatto: problema dell’ortopedico o del pediatra?

Piede piatto nel bambino: quando è indicato un trattamento chirurgico?

Piede piatto: interventi chirurgici. Evidenze scientifiche per una scelta consapevole e condivisa.

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